心因性休克Cardiogenic Shock

§F臨床工作流程圖（完整版）

下圖整合本文 §01–§10：由辨識、分期、初始穩定、血行動力學評估、表型判斷、器材選擇、重評與升降階迴圈、脫機到出口策略。圖中每個數字與建議等級皆與內文一致，並標註參考編號。

§00核心結論與本文件使用方式

版本資訊

適用範圍

• 適用：成人 cardiogenic shock（CS）。病因四分類沿用 SHARC 2023 6：AMI-CS、HF-CS（de novo／acute-on-chronic）、post-cardiotomy CS、nonmyocardial（secondary）CS（valvular、pericardial、PE、refractory arrhythmia）；post-cardiac arrest 依 SHARC 屬 special population／risk modifier，mixed（cardiogenic-vasodilatory）屬 hemodynamic phenotype，兩者於本文另列，並非病因分類。
• 不適用：小兒 CS、單純 obstructive shock（tamponade、PE 僅於 §11 作為鑑別與 RV support 情境討論）、單純 septic shock。
• 定位：作為醫院 CS program 的 SOP 骨架與教學材料；每章末之表格可直接轉為 order set／checklist。各中心需依器材可得性（例如 Impella、ProtekDuo、CentriMag）與轉診網絡調整 §06–§09。

關鍵要點（10 條）

1. 診斷與分期分開處理：診斷採 ACVC/HFA/EAPCI 2026 三支柱（cardiac dysfunction＋haemodynamic abnormality 三取二＋hypoperfusion 臨床徵象與代謝指標各至少一項；其 haemodynamic 三取二不必然包含低血壓，代謝指標含 arterial lactate >2.0 mmol/L）7；嚴重度用 SCAI SHOCK 2022 A–E 並以 3-axis（severity／phenotype／risk modifiers）描述 8；2026 ESC HF 正式收錄 SCAI 分期為 Table 13 9。（2026 ESC HF 是否明言「不設 BP cut-off」、是否以 arterial lactate >2 mmol/L 為必要條件——未能驗證：可取得之 OUP HTML 摘錄與 ESC 官方 slideset 均無此字句，須以全文 §7.3.4 逐字核對並附頁碼後方可寫入 SOP。）
2. Golden hour：依 ACC 2025 Concise Clinical Guidance 之 one-hour／24-hour roadmap，第一小時內完成 12-lead ECG、TTE/POCUS、lactate 與基本 lab，啟動 vasoactive 與 shock team 或區域 shock center 諮詢，並視需要建立 invasive monitoring 與作出 tMCS 決策 10（原文「60 分鐘」「30–60 分鐘」之細分時限未能驗證，僅能確認為「first hour」層級之敘述，逐字核對 Figure 2 後再定案）；lactate 於診斷時與其後每 2–3 小時複查（本 SOP 統一頻率：首 24 h 每 2–3 h 至 <2 mmol/L，穩定且 <2 後放寬至 Q4–6 h，不穩定者依臨床加密；見 §03 §3.1），升階決策應在最初 4–6 小時（2–3 次 lactate）內做出 11。
3. 藥物：ESC 2026——CS 病人可考慮使用 vasopressor、以 norepinephrine 為優先，以提升血壓與重要器官灌流（IIb C；此 Class/LOE 是給「使用 vasopressor」而非「norepinephrine 為第一線」）9；法國 2026 SRLF/SFC/SFAR GRADE——norepinephrine 為第一線（Grade 1+）、不建議 dopamine（Grade 1−）、應避免 epinephrine（Grade 2−）12；SOAP II 的 CS 亞群 dopamine 死亡率顯著較高 13；OptimaCC 顯示 epinephrine 之 refractory shock 37% vs 7% 而提前終止 14；DOREMI 顯示 milrinone 與 dobutamine 無差異 15；MAP 目標 ≥65 mmHg（AHA 2022 statement）16。
4. AMI-CS 血運重建：ESC 2023——立即冠脈攝影與 IRA 之 PCI（I B）；IRA 之 PCI 不可行或失敗時 emergency CABG（I B）；non-IRA 採 staged PCI 可考慮（IIa C）；「index 手術限 IRA」僅見於內文，無 Class III 建議列 17。ACC/AHA 2025——index PCI 常規處理 non-IRA（STEMI-CS 於 primary PCI 時、NSTE-ACS-CS）為 COR 3: Harm, B-R 18；依據 CULPRIT-SHOCK 30 天 death/RRT 45.9% vs 55.4% 19。機械性併發症（VSR、乳頭肌斷裂、游離壁破裂）應經 Heart Team 討論後緊急手術或經導管修補（ESC 2023 I C）17，並可用 tMCS 作為 bridge to definitive treatment（ESC 2026 IIa C）9；法國 2026 建議此情境以 IABP 為初始機械支持 12。
5. tMCS 選擇性使用：ESC 2026——unselected AMI-CS 不建議使用 temporary MCS（III B1，理由為 risk of harm）；unselected CS（不限 AMI）不建議 IABP（III B1，理由為 lack of effect）9。ACC/AHA 2025——routine IABP 與 routine VA-ECMO 於 AMI-CS 皆為 COR 3: No Benefit, B-R 18。Microaxial flow pump 限用於 STEMI 併 LV systolic dysfunction 且無 hypoxic brain injury 風險者（ESC 2026 IIa B1）9、ACC/AHA 2025 2a B-R 18；DanGer Shock 之納入條件為 STEMI、SBP <100 mmHg 或需 vasoactive、arterial lactate ≥2.5 mmol/L、LVEF <45%，並排除 OHCA 後昏迷（GCS <8）／有缺氧性腦傷風險者，180 天死亡 45.8% vs 58.5%（HR 0.74），代價為併發症 24.0% vs 6.2%、腎臟替代治療 41.9% vs 26.7%——此代價在 post-arrest 昏迷族群並無獲益可抵銷，不得外推 20。插入前須以 echo 逐項排除器材禁忌症：Impella IFU 列 mural LV thrombus、機械主動脈瓣、aortic stenosis orifice ≤0.6 cm²、aortic insufficiency ≥+2（中度以上）、ASD／VSD（含 post-infarct VSD）、嚴重周邊動脈疾病、significant RV failure、LV rupture、cardiac tamponade 24；VA-ECMO 以嚴重 AR 為禁忌 28。VA-ECMO 上機後應每日以 echo 評估 LV 擴張、主動脈瓣是否開啟與肺水腫，符合時考慮 LV unloading／venting（Impella、IABP、atrial septostomy）：觀察性配對研究顯示 unloading 與較低 30 天死亡相關 185，ELSO 亦列 venting 指徵 28，RCT 證據待 UNLOAD-ECMO 3。器材選擇由 Shock Team 決定（ESC 2026 I C）9。
6. PAC：無 RCT，2022 AHA/ACC/HFSA 為 2b B-NR（Section 9.5 建議表，以全文表格核對）21；registry 顯示完整 PAC 資料與較低院內死亡相關（無 PAC aOR 1.57）22，HF-CS 早期（≤6 h）PAC 死亡 17.3% vs 27.7% 23；AHA 2022 建議多數 tMCS 病人使用 PAC 以導引器材選擇與升階 16。
7. 升階觸發：持續 CI <2.2 L/min/m²、CPO <0.6 W、SBP <90 或 MAP <65 mmHg、lactate >2 mmol/L 且未清除、profound hypoxemia、反覆 VT/VF 16。急性 RV 衰竭／升階指標（本 SOP 採用值，見 §04 §4.2）：RA/PCWP >0.86、PAPi ≤0.9 16104（16 正文「evidence of RV failure, including a ratio of RA to PCWP >0.86 or PAPi ≤0.9」已逐字核對，前版之「未能逐字核對」註記撤除）。durable LVAD 植入前之術後 RV 衰竭風險預測另採 RA/PCWP ≥0.63、PAPi <1.85（見 §10 §10.2），此二值為植入前量測、僅用於候選者風險分層，不得用於急性升階判定。Vasoactive 劑量／種類門檻：SCAI stage D＝已符合 stage C 且對初始治療無反應，而需「升高既有 vasoactive 劑量」或「增加 vasoactive 種類」或「加用 MCS」三者任一（單一升壓劑持續加量即已符合 D；本 SOP 採用值，見 §01 §1.2）8；操作化時可併用 norepinephrine equivalent（NEE，計算法見 114）記錄強度，早期 vasoactive 強度與死亡率相關 112。進入 SCAI stage D 即為 spoke 轉 hub 的觸發點（須在 stage E 之前）8。
8. 器材照護：抗凝依器材定目標（Impella IFU ACT 160–180 s 24；Vandenbriele anti-Xa 0.3–0.5 IU/mL 25；VA-ECMO 本 SOP 預設 anti-Xa 0.3–0.5 IU/mL、aPTT 為 baseline 之 1.5–2.5 倍；ELSO 分層 anti-Xa 0.3–0.5／0.4–0.6／0.5–0.7，上調至 0.7 僅限血栓事件或迴路血栓且須註明理由；60–90 s 僅作未取得 baseline 時之暫代值（該值出自 ELSO 抗凝藥物性質表之 UFH 一般成人範圍，非 ECMO 族群驗證）；裁決見 §06 §6.1 26）；microaxial pump 溶血之檢查順序依原文 Central Illustration 為 ①position →②RV function →③preload →④pump-related →⑤rare causes，並同時採行避免溶血及其後果之一般措施 27；周邊股動脈置管一律於置管當下同步置放 6–8 Fr DPC（本院硬性規則，見 §08 §8.4）；NIRS >50%（宜 60%）、雙側差 <20% 為下肢 NIRS 之置放後監測閾值，不作為是否置放之決定依據，腦部 NIRS 僅建議監測、無數值閾值（見 §03 §3.2）28。
9. Weaning：每日評估 readiness；VA-ECMO 預設 standard 協定每 2–4 小時降 0.5–1 L/min（rapid 協定每 5–15 分鐘一階，適用已血運重建之 AMI-CS 或需儘速決策者；裁決見 §09 §9.3），最低支持 1–2 L/min（1 L/min 僅作短暫測試、不作維持流量）；ECPELLA 配置則先將 VA-ECMO 降至 1.5–2 L/min 後再處理 Impella 1630，低流量測試須在 echo 監測與達治療目標之抗凝（ACT／anti-Xa 達標）下進行，並於建議時限內完成後決定拔除或回升流量 2926；Impella 每次降 1–2 個 P-level、每 2–4 小時，最低至 P2 16；VA-ECMO 最低流量下 LVEF ≥25%、LVOT VTI ≥12 cm、lateral mitral annulus S′ ≥6 cm/s 為成功預測指標（本 SOP 採用值，見 §09 §9.3；29 之 LVEF >20–25% 與 VTI ≥10 cm 已被取代）322829；ECPELLA 採 protected weaning，先降 VA-ECMO，但若 RV 衰竭持續而 LV 已恢復則應先撤 mAFP 30。
10. 出口策略與 survivorship：tMCS 永遠是橋接（recovery／durable MCS／transplant／palliative）31；early consultation with advanced HF centre 為 ESC 2026 I A（適用對象：advanced HF 或 at risk of advanced HF、有動機且無心臟移植／durable MCS 絕對禁忌者，目的為評估候選資格；非 CS 病人之通則，套用時須確認條件）9；acute MCS 病人應接受 palliative care consultation（ISHLT/HFSA I C）32；出院前快速啟動並上調 FMT（ESC 2026 I B2；該建議之適用對象為因 decompensated HF 住院者，CS 倖存者為類推）9；CS 出院存活 60–70%，倖存者需結構化追蹤 33。

章節導覽

§01 定義與分期 → §02 初評與 shock team → §03 lab 與監測頻率 → §04 血液動力學 → §05 藥物、revascularization 與支持治療 → §06 器材總覽 → §07 escalation → §08 器材照護 → §09 weaning → §10 disposition → §11 特殊 phenotype → §12 證據等級摘要表；引用統一編號見 §R 參考文獻。

引用規則

• 每一數字、閾值、劑量、Class/LOE、試驗結果與器材規格均附文獻編號，對應 §R 參考文獻；各筆之驗證狀態標於該筆之驗證徽章，凡標示為部分驗證或未驗證者不得直接用於臨床決策。
• 各 guideline 的 Class/LOE 以原始 PDF 或全文核對為準；2026 ESC 改用 A／B1／B2／C 之新制 LOE，B1／B2 之定義詳見原文 Table 2（therapy and prevention）；診斷測試與預測模型另有一套 LOE 定義（Table 3），兩套並存，引用時須標明所屬版本 9。

§01定義、病因、流行病學與 SCAI SHOCK 分期

1.1 定義體系（三層）

床邊計算公式（2022 AHA/ACC/HFSA Table 23 原文附列）21

PAPi 閾值依情境不同，不可單一數字通用，本 SOP 統一為三層並在每次出現時強制附情境標籤（裁決見 §04 §4.2）：(1) 急性 RV 衰竭／升階判定 PAPi ≤0.9（Korabathina 2012 下壁 AMI 衍生值 104，16 沿用）；(2) durable LVAD 植入前之術後 RV 衰竭風險預測 <1.85（1610，SCAI 2019 原表沿用於 stage C 34）；(3) 脫機／explant 門檻 >1.0（explant >0.9），見 §09 §9.3。2022 AHA/ACC/HFSA Table 23 所列之 RV shock 一般判讀 <1.0 21 與上列 (1) 情境重疊而數值不同，本 SOP 之升階觸發一律採 ≤0.9。引用時務必標明出處與情境。

本院採用規則（三套定義並列時的取捨）

三套文件對 lactate 的地位不一致，直接並列會讓值班醫師無所適從：2026 ESC HF 把 arterial lactate >2 mmol/L 列為必要條件 9；ACVC/HFA/EAPCI 2026 只要求「代謝指標 ≥1 項」，ScvO₂/SvO₂ <55%、BE ≤−2、creatinine 上升、transaminase >2× 等皆可取代 lactate 7；SCAI 2022 stage C 把 lactate ≥2 列為 typically includes 而非門檻，且明言 hypotension 亦非必要 8。故本院統一：

1. 診斷用 ACVC/HFA/EAPCI 三支柱（lactate 非唯一必要，代謝異常可由 ScvO₂、BE、creatinine、transaminase 等替代）7；分期用 SCAI 2022（外加 §1.2 之 CSWG 操作準則做數值錨定）8。二者互補、不可互相取代：診斷準則回答「是不是 CS」，分期準則回答「多嚴重」，不應混用 78。（前版本章引用之「Criteria for diagnosis and staging should not be conflated」一句於 R7 全文兩次檢索均未找到，該引句未能驗證，已改為上述陳述。）
2. SCAI 2022 的 lactate 警語必須一併記住 8：(a) 慢性 HF 病人可因長期代償而 lactate 正常，但 CI 已明顯偏低——單看 lactate 會漏診 HF-CS；(b) lactate 升高另有非休克原因（mesenteric ischaemia、liver disease、epinephrine／β₂ agonist、seizure、malignancy 等），不可一律當作 CS 證據。
3. 動脈 vs 靜脈 lactate：SCAI 2019 註明 2.0 mmol/L 切點是以動脈 lactate 建立，靜脈值系統性偏高 34；本院以動脈血為準，若只有靜脈值，接近切點者需以動脈血複驗後再定案。
4. 實例判讀：lactate 1.8 mmol/L 但 CI 1.9 L/min/m²、四肢冰冷——依 ACVC 三支柱，只要 (1) cardiac dysfunction 成立、(2) 血行動力學三取二成立（此例 CI <2.2 已一項）、(3) 臨床低灌流 ≥1（cold/clammy 成立）＋代謝 ≥1（改查 ScvO₂ <55%、BE ≤−2、creatinine 或 transaminase 上升），即可診斷 CS，不因 lactate <2 而排除；此正是 SCAI 警語所指的 HF-CS 漏診情境 78。

2026 ESC HF 亦規定 temporary／durable MCS 適應症應依 SCAI 分期與 INTERMACS profile 判定 9，故下表併列 INTERMACS profile 1–3 定義與 SCAI stage 對照。

INTERMACS profile 1–3 與 SCAI stage 對照

原始 profile 定義見 Stevenson 2009 299；profile 4–7 為門診型 advanced HF，非本 SOP 急性期範圍。SCAI × INTERMACS 之對照屬概念性而非一一對應（INTERMACS 為慢性 advanced HF 之軌跡分級，SCAI 為急性休克嚴重度之橫斷分期），HF-CS 情境下的併用原則見 ISHLT 共識 31。

1.2 SCAI SHOCK 2022 分期（完整表）

以上各欄依 SCAI 2022 Table 3 與 ACC 2025 CCG Figure 2 轉錄 810。SCAI 2019 原表另列 stage C 之 RAP/PCWP ≥0.8、PAPi <1.85、CPO ≤0.6 W 34。SCAI QI Tool「Simple Steps」：Step 1 extremis（pH <7.2、lactate >5–10、反覆 CPR/pressor bolus）→ E；Step 2 deterioration（lactate ≥2 且上升、escalating pressors/MCS、LFT/creatinine/UO 惡化）→ D；Step 3 hypoperfusion（任何 pressor/MCS；CI <2.2 或 CPO <0.6 併 AMS/cool/↑LFT-creatinine/UO <30；lactate ≥2）→ C；Step 4 hypotension（SBP <90、MAP <60、HR >100）→ B 35。

CSWG 修訂版 SCAI 操作準則（數值錨定版）

上表的 SCAI 2022 Table 3 為敘述性描述，本章引用的 CSWG 系列（Ton 2024 36、Thayer 2020 39、Zweck 2021 46）與 CCCTN 分期 40 實際採用的是 Kapur 2022 提出的數值化操作準則。不列此表，SOP 使用者無法重現文獻中的分期，也無法對照 §1.2 所引之各級死亡率。

以上準則依 Kapur 2022 298。

與 SCAI 2022 Table 3 的差異（使用時務必分辨）：(1) SCAI 2022 的 stage B 只要求「hypotension／tachycardia 而無 hypoperfusion」且不設 drug/device 條件，CSWG 版則明確要求 stage B 不得已在用藥或器材——已上任何一種 vasoactive/MCS 即至少 C；(2) SCAI 2022 stage D 的定義為「escalating doses 或 increasing numbers」之敘述性判斷，CSWG 版量化為 2–5 種 drug/device 或 lactate 5–10／ALT >500——「2–5 種 drug/device」為 CSWG 之研究用操作準則，僅供重現文獻分期，不作為本院 stage D 判定或 spoke→hub 轉院之觸發門檻（本院觸發門檻見上表 stage D 註欄）；(3) SCAI 2022 stage E 之 lactate ≥8、base deficit >10，CSWG 版改用 lactate >10 或 pH ≤7.2；(4) CSWG 版加入 ALT 分段（200–500／>500），SCAI 2022 僅寫「LFT ↑／惡化」。引用文獻死亡率時，須確認該研究用的是哪一版。

分期須序列重評：SCAI stage 改善一級即為強力有利預後指標，維持或惡化為負向指標 8；CSWG 顯示 24 小時內 >50% 的 B/C 惡化、E 有 54% 改善至 D，24 小時內惡化者死亡 44.6% vs 改善者 34.2% 36；每 4 小時區塊之 mean SCAI stage 預測力（AUC 0.78）優於入院分期（0.70）37。

驗證死亡率：Mayo CICU（n=10,004）A–E 院內死亡 3.0%、7.1%、12.4%、40.4%、67.0%，cardiac arrest aOR 3.99 38；CSWG（n=1,414）每升一級 OR 3.25，C/D/E 10.7%/33.0%/55.2%，MI-CS 41% vs HF-CS 26% 39；CCCTN 臨床醫師分期 C→E 死亡 19.0%→83.7% 40；OHCA 族群 A–E 30 天死亡 28.9%→82.9% 41。

1.3 Phenotype（3-axis 第二軸）

• 病因分布（CCCTN，SHARC 定義）：AMI-CS 27%（65% STEMI）、HF-CS 59%（72% acute-on-chronic）、secondary CS 14%（arrhythmia 33%、valvular 27%、pericardial disease 9%、pulmonary vascular disease 8%——後二者機轉不同（tamponade vs PE／PH），不可合併計數）；mixed shock 17%；院內死亡 mixed 48%、AMI-CS 41%、de novo HF-CS 31%、secondary 31%、acute-on-chronic HF-CS 25% 42。注意 CCCTN 登錄刻意排除 post-cardiotomy CS，故上列比例與死亡率均不含心臟外科術後族群 42。De novo HF-CS 較 acute-on-chronic 更常呈 SCAI E（46.1% vs 26.1%）、死亡 aHR 1.36 43。
• SHARC 病因分類（四類，本院分類以此為準）6：(1) AMI-CS；(2) HF-CS；(3) post-cardiotomy CS；(4) secondary CS。上一點的 CCCTN 只轉錄三類，心臟外科術後病人須歸入 post-cardiotomy CS，不可硬塞進 secondary CS。
• SHARC 血液動力學亞型（四型）6：classic（低血壓＋低灌流）、vasodilatory-mixed（合併血管擴張成分，見下）、normotensive CS（SBP ≥90 無支持但已有低灌流，約佔 5%）、euvolemic（「cold-dry」，充填壓不高）。SHARC 特別指出單獨低灌流（isolated hypoperfusion）之死亡率可高於單獨低血壓（isolated hypotension）——因此不可因血壓還「看得過去」而降階處置。
• 血液動力學 profile：Nohria wet-cold（C）與 wet-warm（B）增加 death/urgent transplant 風險（HR 2.48）44；MI-CS 中 euvolemic「cold-dry」佔 28%、normotensive CS 5.2%、RV CS 5.3% 45；CSWG congestion profile 死亡率：biventricular（RAP ≥12 且 PCWP ≥18）36.9%、RV 34.9%、LV 18.8%、euvolemic 16.9% 39。
• Machine-learning phenotypes（CSWG）：I non-congested、II cardiorenal、III cardiometabolic；院內死亡（CSWG-MI/HF）I 21%/10%、II 45%/32%、III 55%/52% 46；V2 驗證 23%/41%/52%，MCS 於 cardiorenal 群與死亡增加相關（OR 1.82）47；DanGer 事後分析 noncongested 41%、cardiorenal 11%、cardiometabolic 48%，mAFP 獲益以 noncongested 最明顯（OR 0.51）48。
• Mixed cardiogenic-vasodilatory shock：低 CO、低 SVR、正常或升高充填壓。SVR 閾值尚無共識，不可用單一硬數字：Jentzer 2025（引 SHOCK registry）用 SVR <700 dyn·s/cm⁵ 49；van Diepen 2024 明言不採固定閾值，主張在 vasopressor 使用下只要 SVR <1000–1200 dyn·s/cm⁵ 或 SVRI <2000–2400 dyn·s·m²/cm⁵ 即應懷疑「不當偏低／假性正常」之 SVR，且須依 vasopressor 劑量校正解讀 50。若只用 <700，會漏掉「SVR 800–1200 但已在高劑量 norepinephrine」的 mixed shock。需以 vasopressor 劑量脈絡解讀，並徹底評估感染 49；建議分類為「primary cardiogenic＋secondary」vs「primary non-cardiogenic＋secondary CS」50。
• RV involvement：以 RA/PCWP 與 PAPi 評估；RV 相關閾值見 §04 與 §11。

1.4 Risk modifiers 與風險分數（3-axis 第三軸）

• Age 為最強 risk factor 之一但無二分閾值，未納為 formal modifier 8；RETROSHOCK：frail 30 天死亡 65% vs 51%，≥80 歲 82% 51；AHA 2024：年齡不應單獨作為治療資格依據 52。
• IABP-SHOCK II score：age >73、prior stroke、glucose >10.6 mmol/L、creatinine >1.5 mg/dL、TIMI <3 after PCI、lactate >5 mmol/L；0–2／3–4／5–9 分之 30 天死亡 23.8%／49.2%／76.6%（IABP-SHOCK II registry 驗證組 AUC 0.79）；同文之 CardShock 外部驗證 AUC 降為 0.73，各組 30 天死亡 28.0%／42.9%／77.3% 53。引用時須分辨兩者，僅報 0.79 會高估外推表現。CCCTN 外部驗證 26.5%／52.2%／77.5%（c 0.67），每個 SCAI stage 內仍有梯度 54。
• CardShock score：age、confusion、prior MI/CABG、ACS aetiology、LVEF、lactate、eGFR，院內死亡 AUC 0.85 55；altered mental status 佔 68%，90 天死亡 51% vs 22% 56。
• CPO 為 SHOCK registry 最強血液動力學死亡相關因子（每 0.20 W OR 0.60）57；Inova 24 小時模型：age ≥71、DM、dialysis、vasopressor ≥36 h、lactate ≥3.0 mmol/L、CPO <0.6 W、PAPi <1.0；終點為 30 天死亡率（非院內死亡）；分組死亡率（0–1 分 0%、≥5 分 82.4%）與 AUC 0.97 僅見於全文 Figure，以摘要與公開來源未能驗證，待全文核對 58。（PubMed 摘要將單位誤植為「≥3.0 mg/dl」，正確為 mmol/L。）

1.5 流行病學與預後基準

• 美國 NIS 2004–2018：CS 住院 122→408／100,000（三倍），adjusted 院內死亡 49%→37%（AMI-CS 43%→34%、non-AMI 52%→37%）59；STEMI 併 CS 由 6.5% 升至 10.1%，院內死亡 44.6%→33.8% 60；5–12% ACS 併發 CS，chronic HF 失代償可佔 CS 30%，post-cardiotomy 2–6% 45。
• 當代 RCT 對照組（最佳基準）：IABP-SHOCK II 30 天 41.3%、6 年 67.0% 6162；ECLS-SHOCK 30 天 49.0%、1 年 55.8% 6364；DanGer Shock 180 天 58.5% 20；CULPRIT-SHOCK 1 年 death 50.0% vs 56.9% 65。
• 台灣 CSiT-15（NHIRD 2003–2017，n=64,049）：院內／30 天／1 年死亡由 60.3%／63.0%／69.3% 降至 47.9%／50.8%／59.8%；IABP 約 22–25%、ECMO 約 10% 66。加拿大 AMI-CS（n=9,789）院內 30.2%、1 年 40.9%、5 年 58.9%，出院存活者 1 年再住院 47.5% 67。
• 性別：DanGer 女性 180 天死亡 64.9% vs 男性 48.8% 68；女性 HF-CS 基線 stage E 較多、較少 PAC 69。

§02初始評估與診斷

2.1 黃金一小時 bundle（time zero＝到院／辨識）

上表 6–24 h 為序列重評之時窗；§07 §7.1 所列之 12 h（Impella 支持下 lactate >4 且 CPO <0.6）與 12–24 h（lactate 與 CPO 之死亡預測）為此同一時窗內的特定檢查點，非另一套獨立排程；§03 §3.1 之每 4 h 區塊 SCAI 重評與首 4–6 h 內升階決策則為此時窗之前的高頻監測。三者為同一條時間軸。

Figure 12 之時間帶為示意，原文未標各項目精確分鐘數 10。12-lead ECG 應於 FMC ≤10 min 完成（ESC 2023 ACS Class I B 17；2025 ACC/AHA ACS 18）——表中 0–25 min 為帶狀示意，不得解讀為 ECG 可延至 25 分鐘。STEMI-CS 的 PPCI 應「ideally within 90 minutes」18；FITT-STEMI 顯示 CS 且無 OHCA 者，contact-to-balloon 落在 60–180 min 區間時每延遲 10 分鐘增加 3.31 死亡／100 人（此數值僅適用於無 OHCA 亞群與該時間區間）300；NCSI 目標 door-to-support <90 min，實際 STEMI 中位 78 min 70。door-to-support 之本院定義：以本院急診／CCU 到達時間為 time zero，目標 <90 min；由外院轉入者另記錄 FMC-to-support（以首次醫療接觸起算，見 §07 §7.4）作為網絡指標，兩者不得混用（定義與目標見 §10 §10.6）。

2.2 SUSPECT CS 記憶法（ACC 2025 CCG Table 1）

Symptoms/Signs（意識改變、胸痛、cold clammy、頻脈、pulse pressure <25% SBP、JVP 上升、rales、orthopnea、水腫）；Urine output <30 mL/h（<0.5 mL/kg/h）；Sustained hypotension（SBP <90、MAP <65 >30 min、較 baseline 降 >30 mmHg，或需藥物／機械支持維持 SBP >90）；Perfusion（lactate >2 mmol/L、ALT >200 U/L 或 >3× ULN、creatinine ≥2× ULN、pH <7.2、不明原因代謝性酸中毒）；ECG/Echo（急性缺血含 STEMI/RWMA、LV/RV 擴大與收縮功能不全、瓣膜病變）；Congestion（LV vs RV vs BiV）；Triage（shock team 或轉院）10。注意 Table 1 之 MAP <65 與內文 hypotension 定義 MAP <60 不一致，教學時需註明 10。初始懷疑與診斷「does not require invasive hemodynamics」10。

Normotensive CS（低血壓可以缺席）：只要有低灌流證據（lactate >2 mmol/L、UO 減少、意識改變、四肢冰冷／花斑），即使 SBP ≥90 mmHg、MAP ≥65 mmHg 亦符合 CS 並應分期（normotensive CS，對應 SCAI stage C），須立即進入同一流程；不可因血壓「正常」而延後 lactate 與 echo 106。上列 Table 1 之數值閾值（MAP <65、ALT >200 U/L 或 >3× ULN、creatinine ≥2× ULN、pH <7.2、pulse pressure <25% SBP）目前僅有單一來源，建議發布前由持有 JACC 全文者逐格對照原 Table 1，核對後於段末註明「已核對原表」10。

2.3 ECG、CXR 與 echo/POCUS 檢查清單

• ECG：STEMI 診斷；亦提示 NSTE-ACS、PE、myocarditis、電解質異常、藥物毒性 45。CXR：心臟大小、肺鬱血；提示 aortic dissection、pericardial effusion、pneumothorax、PE；確認 ETT／MCS／PAC／TVP 位置 4510。
• Echo 應「urgently」執行；無法立即完整檢查時先 FoCUS 再儘速完整 echo；必須快速確認或排除 tamponade、AMI 機械併發症、LVOTO、嚴重瓣膜病 71；影像不足或診斷不明時 TEE，疑 aortic syndrome/PE 加 CT 45。
• 必看項目：LV 容積與功能、RWMA、transmitral Doppler 估 filling pressure、RV 功能、結構／機械異常、LVOT VTI 估 stroke volume 7；LVOT VTI 正常 18–22 cm；RV 異常閾值 TAPSE ≤16 mm、S′ <9.5 cm/s、FAC <35%；IVC >2.1 cm 且塌陷 <50% 為異常；echo 與侵入性 CI 相關性極佳但 PCWP 估計準確度低，趨勢重於單一數值 72；LVEF <40% 有預後意義但 LVOT VTI 與 LV stroke work index 之預後價值更高，echo 偵測 RV failure 敏感度低於 PAC 31；biventricular dysfunction 為獨立於 SCAI 分期之死亡預測因子 8。

2.4 Lab 初始 panel

CBC、electrolytes、creatinine、LFT、ABG 與 lactate、serial troponin、natriuretic peptides 45；ISHLT「five vital signs of shock」＝BP、HR、oxygenation、UO、lactate，混合型休克需 SvO₂、SVR、感染評估（culture、影像、procalcitonin）31；2026 ESC HF：疑 hypoperfusion 者應「promptly」測 lactate 9。Procalcitonin 於 CS 本身即升高（PCTmax ≥0.5 µg/L 佔 60%），與感染關聯「modest」，不可單獨判定 sepsis 73。初始 panel 另應加入：glucose（入院血糖與 CS 臨床樣態及預後相關，CardShock 81）、凝血基線 PT/INR、aPTT 與 platelet、type & screen（血型與抗體篩檢）、TSH；疑 PE 時加 D-dimer（ESC 2021 AHF 診斷檢查建議 125）。凡預計抗凝、tMCS 置放或 PCI 者，須先取得凝血基線與 type & screen 125。

2.5 Shock team 啟動判準與時間目標

• 中心分級（ACC 2025 CCG Figure 3）：Level 1＝all aspects（CCL、CICU、PAC、advanced percutaneous/surgical tMCS，AHFTC/CCC/CTS/IC 在院，多可 durable LVAD/HT）；Level 2＝STEMI/PCI capable＋tMCS options（IABP ± pLVAD ± pRVAD）；Level 3＝可診斷 CS（無 PCI/tMCS）10。Level II 中心血運重建後仍 CS 者應直接由 cath lab 轉 Level I；若有 Impella 應於 PCI 前置放再轉院 75。
• 轉院前五問：SCAI stage/SHARC 分類？需 tMCS 升階？有無升階絕對禁忌（DNR、末期疾病）？本院資源？血行動力學是否穩定可轉？10；另：伴昏迷（無法對口語刺激反應）之 cardiac arrest 後病人，其 tMCS 候選資格須經 shock team 討論（SCAI「A」modifier 8；DanGer Shock 排除昏迷病人 20；ESC 2026 對 microaxial pump 之建議限於無缺氧性腦損傷風險者 9）；轉院資訊 checklist 以 5 vital signs 為底層，其次病前功能與預立醫囑、CXR/ECG/echo、PAC/冠脈攝影；運送 >2–3 h 需監測 76。
• Shock team 組成：critical care cardiology／intensivist、advanced HF/transplant、interventional cardiology、cardiac surgery，另 ECMO specialist/perfusionist、palliative care、nursing 1610；ISHLT 以「角色」而非科別定義 76。
• 證據：Inova 標準化團隊 30 天存活 47%→57.9%→76.6% 58；CCCTN 有 shock team 之 CICU 死亡 23% vs 29%（aOR 0.72），PAC 使用較多、總 MCS 較少但 advanced MCS 較多 77；Utah refractory CS 院內存活 61.0% vs 47.9% 78；Ottawa 長期存活 HR 0.53 79；法國 2026 彙整 5 項研究（911 人）shock team 使住院存活提高 20–34%（Grade 2+）12。

§03Lab tests 與監測頻率

無 MCS 情境下唯一逐項列出頻率的正式文件為 AHA 2017 Table 3 45；MCS 抗凝／溶血監測頻率見 ELSO 2021 Table 3 26；ACC 2025 CCG Table 3 與 AHA 2022 statement 另提供 ICU 結構化再評估頻率 1016。以下表格整合三者，各中心可直接轉為 order set。

3.1 情境 A：無 MCS 之 CS

TSH 於本文獻集之各 guideline/consensus 原文未見明確建議（未能驗證）。

3.2 情境 B：有 tMCS（Impella／VA-ECMO／RVAD）

Weaning 期間之特定檢查頻率見 §09；durable LVAD 溶血篩檢（LDH、pfHb）應「periodically」（ISHLT 2023 IIa C）95。

§04Hemodynamic measurements

4.1 監測管路建議與證據

PAC 之置放風險（如既有 LBBB 者誘發完全房室傳導阻滯、肺動脈破裂）、禁忌與移除時機，本文獻集未逐字核對（未能驗證），本表未收錄；臨床上仍應每日評估是否仍需 PAC。

4.2 公式、目標與再評估頻率

CO 量測方法與失效條件（本表 CI、CPO、CPI、SVR／SVRI、SVI、RVSWI、LVSWI 全部建立於 CO 之上）：thermodilution 在顯著 TR 時可能被低估，RV stroke work 之評估宜改以 Fick 法估算 CO 95；VA-ECMO 支持下以 Fick 或 thermodilution 計算之 cardiac index 不成立，此時 ECMO 迴路流量僅約略代表 tMCS 對淨心輸出的貢獻，且一般會略為低估 16；ECMO 或機械支持下之 RV 參數、三尖瓣逆流與血行動力學評估不具診斷意義 95。心內分流、indirect Fick 之 VO₂ 推估誤差等其他失效條件，本文獻集未逐字核對（未能驗證）。量測品質方面：單點 CVP 為不可靠的容積指標，縱向 CVP 趨勢才有參考價值 45；影像參數亦強調趨勢分析重於單一數值 72。本表多數臨界值之差距僅 2–5 mmHg（如 PCWP 15 vs 18、RAP 10 vs 15、MAP 65 vs 70），宜以趨勢而非單次數字判讀；換能器歸零／校平於 phlebostatic axis、呼氣末判讀、動脈導管 square-wave 阻尼測試等具體品管規範，本文獻集未逐字核對（未能驗證）。

tMCS 支持中之判讀限制（適用於全表）：pulse pressure 等參數受所用 tMCS 平台影響而在 tMCS 監測中參考價值較低；文中先前所述多數 LV/RV 功能之侵入性量化，在 tMCS 支持狀態下「either not accurate or not validated」16。ECMO／機械支持下之 RV 參數、三尖瓣逆流與血行動力學評估不具診斷意義 95。支持中之 CPO／CPI／SVR 等衍生指標含幫浦貢獻，其閾值未在支持狀態下驗證；宜以 total CI（heart＋pump）併同灌流／unloading 未達標項目判讀 31，原生心功能之判定須另以 echo 於降流量試驗下評估。

ISHLT HF-CS 治療監測目標（Table 4）：perfusion 未達標＝resting HR ≥100、SBP <90、MAP <65、lactate >2.2 mmol/L、pH <7.3、total CI <2.2；unloading 未達標＝LVEDP/LAP/PCWP >15、mean PAP >25、RVEDP/RAP >10 mmHg、echo LV/RV 擴大、septal shift、>mild MR/TR 31。CSWG 顯示住院中 lactate、AST、RAP、PAPi、CO/CI 改善之軌跡與存活相關 116。

4.3 Echo 血液動力學參數

Echo 估壓之限制：與侵入性量測相比，echo 估算 CI/CO 之相關性極佳，但估算 PCWP 之準確度低，且該共識強調趨勢分析重於單一數值 72。因此上表 E/e′ 僅供趨勢參考，不宜作為 PCWP 之等價替代單獨驅動 weaning 決策。以 TR jet 峰速加 IVC 估算 PASP／RAP 之方法，以及其在置有 ECMO／Impella cannula、嚴重 TR 或 AV 不開時之失效條件，本文獻集未逐字核對（未能驗證），本表未收錄。

§05藥物治療、revascularization 與其他支持治療

5.1 Vasopressor／inotrope：選擇原則

• Norepinephrine 第一線：2026 ESC HF「Vasopressors, preferably norepinephrine, may be considered」IIb C 9；法國 2026 R5A Grade 1+；R5B dopamine 除非別無選擇不應使用（Grade 1−）；R5C epinephrine 大概不應使用（Grade 2−）12；ACC 2025 CCG：norepinephrine 為多數低血壓 CS 之合理首選，phenylephrine 單獨作首線「strongly discouraged」，以最低劑量、最短時間使用 10。
• 證據：SOAP II（n=1,679，全型態 shock）dopamine vs norepinephrine 28 天死亡 52.5% vs 48.5%（P=0.10）、心律不整事件 24.1% vs 12.4%（P<0.001）；預先設定之 cardiogenic shock 亞群（n=280）dopamine 28 天死亡率顯著較高（Kaplan–Meier P=0.03），septic（P=0.19）與 hypovolemic（P=0.84）亞群無差異（原文未報告 CS 亞群之心律不整分項比率）13；OptimaCC epinephrine vs norepinephrine 之 refractory shock 37% vs 7%（P=0.008）、lactic acidosis 較差而提前終止 14；IPD 統合（n=2,583）epinephrine 校正死亡 OR 4.7 120；CardShock adrenaline 90 天死亡 OR 5.2 121。
• Inotrope：2026 ESC HF「Inotropic agents may be considered in patients with SBP <90 mmHg and evidence of hypoperfusion who do not respond to standard treatment, including fluid challenge」IIb C；advanced HFrEF continuous inotropes 作 BTD/BTT IIa C 9；DOREMI milrinone vs dobutamine 主要複合終點 49% vs 54%（RR 0.90）、院內死亡 37% vs 43%，無差異 15；法國 R6B dobutamine 或 milrinone 皆可作第一線（Grade 2+）12，惟 ACC 2025 指出 IV milrinone 半衰期較長且經腎排除，腎功能惡化者應謹慎使用 10（原文未指示替代藥物；臨床上改用 dobutamine 屬實務推論，非 ACC 2025 建議）；Cochrane 2020（19 RCT）與 AMI-CS 統合均無任何藥物之死亡率獲益證據 122123；inotrope vs placebo 之 CAPITAL DOREMI 2（n=346）仍在收案，primary completion 估 2026-12 2。
• Levosimendan：LEVOECMO 於 VA-ECMO 30 天成功脫機 68.3% vs 68.3%（P=0.92），ventricular arrhythmia 17.8% vs 8.7% 124；2026 ESC HF 無專屬建議 9。
• Vasopressin：無 CS RCT；Mayo 觀察性資料 24 h 內使用院內死亡 aOR 0.59 115；RV shock 時 vasopressin ↑SVR 而 PVR 中性 45；mixed shock 中 vasopressin 為多數 vasoplegia 之第二線，stress-dose hydrocortisone 為常見輔助 49。
• AHA 2017 依型態初始選擇（以下為 2017 年 AHA Table 5 之逐項轉述；其中 dopamine 之地位已被 SOAP II 13、法國 2026 R5B（Grade 1−）12 與 2026 ESC HF「preferably norepinephrine」9 取代，現行實務應以 norepinephrine 取代表中所有 dopamine 選項；AS 之 phenylephrine 亦須對照 ACC 2025「單獨作首線 strongly discouraged」10）：classic wet-cold → norepinephrine 或 dopamine（原表註：norepinephrine 適用於 ↑HR／心律不整，dopamine 適用於 ↓HR 但心律不整風險較高）、穩定後加 inotrope；cold-dry 同上＋小量 fluid；warm-wet／mixed → norepinephrine、hemodynamics-guided；RV shock → fluid bolus、norepinephrine/dopamine/vasopressin、inotrope、inhaled pulmonary vasodilator；AS → phenylephrine/vasopressin，reduced LVEF 者另可行 echo 或 PAC 導引之 dobutamine titration；AR → dopamine、temporary pacing；MR → norepinephrine、inotrope、IABP；dynamic LVOTO → fluid、phenylephrine/vasopressin、避免 inotrope/vasodilator；bradycardia → chronotrope 或 pacing；tamponade → fluid、norepinephrine 45。
• 液體策略：2026 ESC HF 之 inotrope 建議（IIb C）明文以「已對含 fluid challenge 在內之標準治療無反應」為使用前提 9；AHA 2017 於 RV shock 列「fluid boluses」、euvolemic cold-dry 列「small fluid boluses」（該型 LVEDP 可能偏低故可耐受）、tamponade 列「fluid bolus」45。惟兩份文件均未定義 fluid challenge 的單次輸注量、次數上限、判定有無反應的指標或停止條件；本工作區亦未取得 CS 專屬液體策略之可驗證原始來源，故上述操作參數（如 250 mL 快速輸注、以 stroke volume／CO／lactate 反應判定）本文件未能驗證，不逕行寫入。 RV shock 是本節唯一多次要求給液的情境，給液須設明確上限並於每次 bolus 後即時再評估 RV 過脹，惟具體上限與再評估閾值同樣未能驗證。

5.2 劑量表（各文件 usual dose；範圍不一致屬文件差異）

單位：除另行標示外，本表數值單位均為 µg/kg/min；例外為 Vasopressin（U/min）、Isoproterenol（µg/min）與 NTG（µg/min）。Phenylephrine 於 AHA 2017 Table 4 與 ACC 2025 Table 2 均標為 µg/kg/min（臨床另有以 µg/min 表示之慣例，開立醫囑前務必確認單位）。原始三份文件之劑量表每格皆自帶單位，本表為版面精簡而統一標註 4510125。ESC 2021 正文另警告 levosimendan 與 PDE-3 inhibitor 於高劑量或以 bolus 起始時，過度周邊血管擴張與低血壓可能成為主要限制 125。

RV shock 之吸入性肺血管擴張劑：AHA 2017 Table 5 將「inhaled pulmonary vasodilators」列為 RV shock 四項初始處置之一 45，但該表未給藥名、劑量、上調／遞減方式或監測項目。本工作區未取得可驗證之原始劑量來源，故 iNO 與 inhaled epoprostenol 之起始濃度、titration、rebound pulmonary hypertension 之遞減停藥流程、methemoglobin／血小板功能監測，以及 ECMO 迴路之給藥位置，本文件均未能驗證，實作須依所在機構之呼吸治療常規。

MAP 目標與 VIS/NEE 見 §04。IV vasodilators 之 2026 ESC HF 建議（IIb C）適用對象明文為 DHF（decompensated heart failure）且 SBP >110 mmHg，並非 cardiogenic shock 9；CS 本身無 vasodilator 之分級建議，normotensive CS 使用 inodilator／vasodilator 屬 ACC 2025 之敘述性建議而非分級建議 10。

5.3 Revascularization

SHOCK trial 早期血運重建 30 天死亡 46.7% vs 56.0%（P=0.11，未達顯著）、6 個月死亡 50.3% vs 63.1%（P=0.027）127；1 年存活 46.7% vs 33.6%（絕對差 13.2%，95% CI 2.2–24.1%，P<.03；RR death 0.72），10 項預設亞群中僅年齡有顯著交互作用（interaction P<.03），獲益僅見於 <75 歲 306（注意 46.7% 一數在 1999 NEJM 為「30 天死亡率」、在 2001 JAMA 為「1 年存活率」，意義不同）。CULPRIT-SHOCK 30 天 death/RRT 45.9% vs 55.4%（RR 0.83, 95% CI 0.71–0.96, P=0.01）19；1 年死亡 50.0% vs 56.9%（RR 0.88, 95% CI 0.76–1.01，未達統計顯著）、repeat revascularization 32.3% vs 9.4%（RR 3.44）65；例外為非 culprit 次全阻塞伴 TIMI flow 下降或多個可能 culprit 102。Pre-PCI MCS 時機證據互相矛盾：觀察性資料支持（<1.25 h 存活 66% vs >4.25 h 26%；統合院內死亡 OR 0.46）128129，但 J-PVAD 校正 HR 1.000 130，法國 R21 明言無證據支持 PCI 前優於 PCI 後 12。

AMI-CS 的抗栓治療：ACC/AHA 2025 ACS guideline — ACS 行 PCI 且尚未給過 P2Y12 inhibitor 者，IV cangrelor「may be reasonable」以降低術中缺血事件（COR 2b, LOE B-R；停 cangrelor 後即刻給 clopidogrel 600 mg 或 prasugrel 60 mg 負荷）；GP IIb/IIIa inhibitor 不應常規使用（COR 3: Harm, B-R），但於大量血栓、no-reflow 或 slow flow 時作為 bailout「is reasonable」（COR 2a, C-LD）18。MCS 支持下之抗凝目標見 §08 2526。CS 病人口服 P2Y12 吸收延遲之時程、藥錠磨碎經鼻胃管給藥，以及 PCI 中 UFH 劑量與 ACT 目標：本工作區未取得可驗證之原始來源（未能驗證），不逕行寫入。

5.4 呼吸支持

• 2026 ESC HF：O₂ 於 SpO₂ <90% 或 PaO₂ <60 mmHg（I C）；NIV 於 RR >25、SpO₂ <90%（IIa B2）；持續／進行性呼吸衰竭 despite O₂/NIV 應插管（I C；標準含 PaO₂ <60、PaCO₂ >50 且 pH <7.35、持續血行動力不穩、需保護氣道）；routine opiates III C 9。法國 2026：CS 併急性低氧呼吸衰竭大概應直接 invasive MV（Grade 2+）、NIV 須頻繁再評估勿延遲插管、不用 HFNC（expert opinion）12；CardShock NIV 與 MV 校正後死亡率相同 131。
• 呼吸器設定：RV failure 之 TV 約 8 mL/kg IBW、Pplat <30、CS 時 PEEP 起始 3–5 cmH₂O、PaCO₂ <60 mmHg；ECMO 期間 rest settings TV 4–6、RR 5–10、PEEP ≤10、Pplat <25 132；ELSO VA-ECMO：lung-protective Vt 6–8 mL/kg IBW；LV distension／肺水腫時可用「提高 PEEP」作為非侵入性 unloading 手段之一（Table 4 列為 less-invasive maneuver，原文未給任何數值；機轉為降低肺動脈血流、增進右心往 ECMO 迴路之引流，並對抗不完全 LV unloading 時升高的肺血管靜水壓，而非降低 LV 後負荷），須與上述 ECMO rest settings（PEEP ≤10、Vt 4–6、RR 5–10、Pplat <25）132 一併判讀 28。ELSO ECPR 指引全文未給 PEEP 建議，僅建議 SaO₂ 92–97% 以避免高氧 92。
• 拔管：CS 插管者 78% SBT 因血行動力不穩延遲，tMCS 存活者 98% 於拔管前先移除 tMCS，中位 4.8 天拔管 133。

5.5 腎替代療法、體溫、血糖、輸血、鎮靜

• RRT 時機：AKIKI 60 天死亡 48.5% vs 49.7%、延後組 49% 免 RRT 134；STARRT-AKI 90 天死亡 43.9% vs 43.7%、RRT 依賴 10.4% vs 6.0% 135；FRENSHOCK CS 專屬：early ≤48 h vs late 無差、代謝性適應症死亡高於液體過量（HR 1.99）136；法國 R17 不對早期 RRT 作建議 12；ESC 2026 refractory volume overload＋ESKD 之 KRT IIa C、ultrafiltration IIb C 9；ECMO 上 CRRT 可接入迴路 28。
• 體溫：SHOCK-COOL 33°C 未改善 CPI，lactate 下降較慢，30 天死亡 60% vs 50% 137；HYPO-ECMO 30 天死亡 42% vs 51%（aOR 0.71，NS）138；法國 R9 大概不應使用 therapeutic hypothermia（Grade 2−）12；post-arrest 昏迷者：ERC/ESICM 2025 主動預防發燒、目標溫度 ≤37.5°C 維持 36–72 h（正式建議條文為「prevent active fever for 36 to 72 h」；同文新舊對照表另述為「至少 72 h」——與 §11 §11.4 之表述一致）、已有 mild hypothermia（32–36°C）者不主動復溫 139；AHA 2025 維持 32–37.5°C（1 B-R）至少 36 h（2a B-R）140。
• 血糖：NICE-SUGAR intensive（81–108）90 天死亡 27.5% vs 24.9%、嚴重低血糖 6.8% vs 0.5% 141；ESC 2023 ACS 持續高血糖應治療並避免低血糖（IIa C）17；CS 專屬目標各 guideline 未給（未能驗證）。
• 輸血（各文件閾值互相衝突，須依「有無活動性缺血」與「有無 MCS 出血風險」分層判讀）：
• (a) AMI／持續缺血且未上 MCS：ACC/AHA 2025 ACS 貧血輸血至 Hb ≥10「may be reasonable」2b B-R 18。其依據 MINT（AMI＋Hb <10）restrictive 30 天 death/MI 16.9% vs 14.5%（RR 1.15, 95% CI 0.99–1.34，P=0.07 未達顯著），作者結論僅為「restrictive 之潛在傷害不能排除」142；方向相反的 REALITY（n=668）restrictive 30 天 MACE 11.0% vs 14.0%（RR 0.79, 1-sided 97.5% CI 0.00–1.19），達 non-inferiority 307。
• (b) VA-ECMO／離心式 tMCS：Hb 70–90 g/L（ELSO；EACTS IIa C）2687。
• (c) 無 ACS 之其他 CS：法國 R8 Hb <8 g/dL 才考慮輸血（expert opinion）12；AABB 一般住院 <7、心血管病史可 8 g/dL 143。
• 鎮靜：無 CS RCT；法國 R7 不作建議 12；ELSO 復健指引以 RASS/CAM-ICU 評估後早期活動 144。

5.6 慢性 HF 藥物與 GDMT

• 法國 R3：CS 診斷時停用慢性 HF 藥物；R4：需高劑量 vasopressor 者不起始利尿劑（expert opinion）12；2026 ESC HF advanced HFrEF 併低灌流者 beta-blocker/ivabradine 降量或停用 IIa C；穩定後住院期間起始 SGLT2i I B1；IV loop diuretics 於 fluid overload I A 9。
• Beta-blocker 資料方向不一：FRENSHOCK 不中斷 vs 中斷者 1 個月死亡 aHR 0.43，早期新起用無益 145；Altshock-2 registry 入院前 BB 與院內死亡無關 146；DOREMI 子群 early death RR 0.41 147；中國 STEMI-CS（CAMI registry, n=744）院內起始口服 BB：多變項校正 2 年死亡 adj HR 1.29（95% CI 0.95–1.75，P=0.099，未達顯著）、IPTW 併校正出院用藥後 HR 1.59（1.18–2.13，P=0.002）、county-level 醫院次群 HR 1.79（1.03–3.09，P=0.038）；然未校正之 2 年粗死亡率反而是使用 BB 者較低（24.2% vs 54.8%，P<0.001），提示強烈的適應症偏誤 148；法國 R3 建議診斷時停用（expert opinion）12。重啟原則見 §10。
• 出院前：住院中新增 ≥1 類 GDMT 者 1 年存活 OR 6.0 149；STRONG-HF 180 天 HF 再住院或死亡 15.2% vs 23.3% 150；ESC 2026 rapid initiation/uptitration I B2 9。

5.7 心律與起搏

• AF 併血行動力不穩：立即電擊整流（ACC/AHA 2023 COR 1 C-LD；ESC 2024 I C）151152；rate control：LVEF ≤40% 用 β-blocker 和/或 digoxin（ESC I B）；不穩定或 LVEF 嚴重低下者 IV amiodarone、digoxin、esmolol、landiolol「may be considered」IIb B 152；已知中重度 LV 收縮功能不全者 IV non-DHP CCB 為 COR 3: Harm 151。
• VT/VF storm：SHD 病人 β-blocker（非選擇性優先）＋IV amiodarone I B；輕中度鎮靜 I C；AAD 無效之 incessant VT 建議 catheter ablation I B；藥物無效 storm 深度鎮靜／插管 IIa C；「MCS may be considered in drug-refractory electrical storm and cardiogenic shock」IIb C 153；2017 AHA/ACC/HRS：VT storm 且 amiodarone 失敗 → ablation Class I；myocarditis 之 life-threatening VA 建議轉至具 MCS 與進階心律不整處置之中心（I C-LD）154；VT ablation 期間 pVAD/ECMO 支持「can be useful」IIa B-NR 155；VA-ECMO 於 malignant arrhythmia 具優勢 28。
• Temporary pacing：藥物無效之血行動力不穩 bradyarrhythmia → transvenous pacing I C，transcutaneous IIa C 156；RVMI 應達成 AV synchrony 並矯正 bradycardia：2004 ACC/AHA STEMI guideline 曾列 Class I C 157，惟該文件已被 2013 ACCF/AHA STEMI 與 2025 ACC/AHA ACS guideline 取代，現行 ACS guideline 全文未再對 RV 梗塞之 AV synchrony／bradycardia 單獨給 COR/LOE 18，故此處之分級不代表現行等級；AR 之 CS 以 pacing 提高 HR、dynamic LVOTO 可 RV pacing 45。

§06tMCS 與 durable VAD 器材總覽

6.1 各器材比較表

Impella ECP（9 Fr 可擴張）截至 2026 年初仍為 investigational（PMA submitted）206。

6.2 器材選擇之 guideline 定位

• EAPCI/ACVC 2021：Impella CP 用於 stage C、D 且可逆病因或 transplant/VAD 候選；VA-ECMO 用於 C、D、E，尤其合併呼吸衰竭或 refractory arrest；IABP 不常規、限機械併發症；Impella RP／ProtekDuo 用於 RV 為主之 CS；VA-ECMO 用於 LV＋RV、心肺衰竭 107。
• AHA 2022：顯著 AMI-CS 之初始左心支持 Impella 可能優於 IABP，除非 severe MR、LV thrombus、VSD 或未血運重建；嚴重低 CI 或多種 vasoactive → Impella 5.5 或 VA-ECMO；孤立 RV failure → Impella RP、右側 TandemHeart/ProtekDuo、外科 RVAD，不可得時 VA-ECMO；IABP 初始治療之升級率近 50% 16。
• 2026 ESC HF：Shock Team 決定 modality 與 type（I C）；IABP vs active pMCS 依 Shock Team 判定之嚴重度（註 d）；大 VSD 慎用（VA-ECLS 增加左→右分流、mAFP 可致分流逆轉）；free-wall rupture 避免 tMCS，但 VA-ECLS 可作為急診手術橋接 9。
• 法國 2026：AMI-CS 經 shock team 討論後大概應考慮 Impella CP（R19A）；LV 為主之 CS 考慮 Impella 5.0/5.5（R19B）；VA-ECMO 不應常規用於 AMI-CS，僅 selected deteriorating 病人（R20A）12。
• 網路統合（14 RCT）：VA-ECMO OR 0.91、pVAD OR 0.80、IABP 0.87（皆 NS）；VA-ECMO major bleeding OR 2.81、pVAD OR 5.13 207；6 個月 IPD 統合：早期常規 MCS HR 0.87（NS），STEMI-CS 無 hypoxic brain injury 風險者 HR 0.77 208。
• 周邊 VA-ECMO 之 differential hypoxia 監測（硬性規則）：與 LV distension 同屬周邊 VA-ECMO 特有之致命併發症。ELSO 明確要求以右橈動脈侵入性動脈壓與血氣、以及右手脈搏血氧作為常規監測，用以偵測近端主動脈弓之氧合（差異性氧合）；毛細血管搏動減弱時 pulse oximetry 可能失真，須提高血氣抽驗頻率。階梯處置：先優化呼吸器支持；若無法解決，則加設額外回流管路（V-AV）或改中央置管，並同時評估 LV venting 之需要 28。ECMO 流量應設定在能維持足夠器官灌流的最低水準，以促進 LV 前向血流、降低 LV distension 28。
• Impella RP／RP Flex 之置入時機：標示與上市後資料一致指向「及早置入、避免 salvage 使用」——標示限用於 acute RV failure 發生 <48 h、且尚未出現 profound shock、end organ failure 或 acute neurologic injury 者；PMA post-approval study 中符合 RECOVER RIGHT 收案條件者存活 70%，與試驗族群相當。因此 RV failure 應在 CS 早期即主動辨識，不宜等到 profound shock 或多重器官衰竭之後才置入 172173302。

§07MCS escalation 流程

7.1 觸發條件與時間點

★§7.1 表第 1 列之 RV 閾值裁決：EAPCI/ACVC Table 1 原列 PAPi ≤1.85 與 RA/PCWP ≥0.8 107（沿用 SCAI 2019 stage C 34）；本 SOP 之急性升階一律採 PAPi ≤0.9、RA/PCWP >0.86 16104，使本表第 1 列與第 3 列（16）採同一組門檻。PAPi <1.85 與 RA/PCWP ≥0.63 保留給 durable LVAD 植入前之術後 RV 衰竭風險預測（見 §10 §10.2），不得回流至升階表。完整裁決見 §04 §4.2。

DanGer 納入條件（作為 mAFP「selected」之操作型定義）：STEMI-CS、SBP <100 或需 vasopressor、lactate ≥2.5 mmol/L 及/或 SvO₂ <55%、LVEF <45%、shock-to-support ≤24 h；排除 OHCA 後 GCS <8 與明顯 RV failure 20210211（其中 SvO₂ <55% 與 shock-to-support ≤24 h 之操作型定義取自 guideline-in-context 210 與 J-PVAD 對 DanGer 條件之複製 211，非 DanGer 主論文摘要層級明列）；ESC 2026 定義「no risk of hypoxic brain injury」＝無 OHCA 後持續 GCS <8 且無 resuscitation 或 <10 min 9；真實世界約三分之二 STEMI-CS 不符合 210，J-PVAD 僅 35.6% 符合，其 30 天死亡 37.6% 211。ECMO-CS 事後分析：CI <2.2、SvO₂ <60% 或 pCO₂ gap >0.8 kPa 者立即 VA-ECMO 降低 1 年死亡（HR 0.48／0.34／0.43）212。

7.2 依 phenotype 與 SCAI stage 的選擇矩陣（ACC 2025 CCG Figure 7/8）

矩陣之 stage 門檻與器材選項為 ACC 2025 CCG Figure 7（AMI-CS）／Figure 8（HF-CS）方框內容，已以原圖目視核對 10。注意 lactate 門檻為 CCG 自訂之操作型定義（C ≥2、D ≥4、E ≥8 mmol/L）；其中 D 期的「≥4」不等同 SCAI 2022 官方 D 期門檻——後者為「lactate rising and persistently >2 mmol/L」（官方 C 為 ≥2、E 為 ≥8，與 CCG 相符）8。

*IABP／VA-ECLS 於 AMI-CS 之常規使用：2025 ACC/AHA ACS 為 COR 3（No Benefit, LOE B-R）18、2023 ESC ACS 常規 IABP 為 Class III 17、2026 ESC HF 對 unselected AMI-CS 之 tMCS 為 Class III B1（risk of harm）9；圖中列出僅代表 ACC CCG 之專家共識選項，非 guideline 建議。†DanGer 支持 20。‡無大型 RCT。§HF-CS 唯一針對此情境之 RCT 為 Altshock-2（早期 IABP，n=101，SCAI B 28%／C 57%／D 15%，皆為 HRT 候選者，因 futility 提前終止；60 天存活或成功 bridge 至 HRT 81% vs 75%，HR 0.72，95% CI 0.31–1.68，P=0.45）161；除 IABP 外之 HF-CS 器材皆無大型 RCT 10。

AMI-CS 額外考量（Figure 7 方框，圖像內容經目視核對）：shock severity（SCAI stage）、shock profile（LV/RV/BiV）、revascularization 狀態（方式與完整度）、機械併發症（如 VSR、MR）、hypoxia、arrhythmia、pMCS 禁忌、IV antiplatelet 之使用 10。HF-CS 額外考量（Figure 8 方框，圖像內容經目視核對）：shock severity、shock profile、預期 exit strategy（BTT 或 BTR）、hypoxia、arrhythmia、預期支持時間、活動能力（ability to ambulate）、pMCS 禁忌 10。

Phenotype 修飾：severe AS 為 Impella 禁忌、severe AR 為周邊 VA-ECMO 禁忌、severe MR 偏好 Impella（IABP 亦有效）、fulminant myocarditis 建議雙心室支持 82；合併 oxygenation failure 僅 VA-ECMO 可同時支持心肺，心肺衰竭可降階為 VV-ECMO 107；ML phenotype noncongested 者 mAFP 獲益最大 48；cardiorenal 群 MCS 與死亡增加相關（OR 1.82）47。

矩陣未列之兩項器材（本院定位裁決）：§06 §6.1 另載 iVAC 2L 與 LAVA-ECMO，二者皆不在 ACC CCG Figure 7／8 之方框內，故上表不予增列；為免臨床端把「表上沒有」誤讀為「無須考慮」，本院定位如下。

• iVAC 2L（PulseCath）：不列為 CS 之常規升階選項——§7.2 矩陣與 §7.3 階梯均不納入。理由：其 IFU 之 intended patient population 雖明列 AMI 與 cardiogenic shock，但 intended purpose 之支持時限僅 up to 24 hours，對需數天支持之 CS 實用性受限，流量亦僅 1.0–1.5 L/min（HR 60–120）177；療效證據僅有 HR-PCI registry（293 例、院內死亡 1.0%、device dislodgement 5%），無 CS 族群之療效資料 178；且無專用 weaning protocol（見 §09 §9.3）。僅在下列情境考慮：已排定之 high-risk PCI 期間發生血行動力學惡化、預期支持需求可於 24 小時內結束，且無 §06 §6.1 所列禁忌（AS／AR、主動脈瓣人工瓣、LV thrombus、EF <10%、RV failure、femoral stenosis）177。一旦研判需數天支持、或已進展至 SCAI D／E，即依上表改用 Impella CP／5.5 或 VA-ECMO，不得以 iVAC 2L 續撐。
• LAVA-ECMO：不作為矩陣中之獨立升階選項，而視為 VA-ECMO 之置管變體——其為周邊 VA-ECMO 加 multifenestrated transseptal 左心房引流（無專用產品、須 ICE/TEE 導引），於同一迴路同時提供 BiV 支持與 LA venting 183。因此凡上表列有「VA-ECMO ± LV vent」之格（D、E 期各 phenotype），若同時存在或預期出現明顯 LV distension，該格之 venting 方式即可考慮採 LAVA-ECMO；其資料較集中之情境為 valvular CS 184 與 post-MI VSD 之橋接 275（見 §11 §11.2、§11.6）。證據強度、本院採用條件與拔管後 iASD 之追蹤義務見 §7.3「LV distension 觸發 venting」。

7.3 升階路徑與 VA-ECMO 上的 LV unloading

• 階梯（綜整）：initial therapy → IABP（出血／中風／肢體缺血高風險時）→ Impella 2.5/CP → Impella 5.5（外科 cutdown，可長期）→ VA-ECMO ± Impella（ECPELLA）→ surgical VAD／移植 213；AMI-CS LV 為主：血運重建＋OMT → 持續 hypoperfusion 考慮 pVAD → 出現 RV 受累升級 VA-ECMO；HF-CS：藥物 → RV 保留且 BTT 候選者 IABP → 不耐 inotrope 或持續 hypoperfusion 升級 pVAD 或 VA-ECMO 82；NCSI 實際升階型態：406 人中 55 人（13.5%）於索引程序後再升階，其型態為 ECMO 70%、再植 Impella CP 14%、Impella 5.0 9%、Impella RP 5%（分母為該 55 人，非全體世代）70。
• LV 器材支持中之新發 RV failure（升階至 VA-ECMO 之操作型判準）：NCSI 定義為索引程序後 24 h 內 RA >12 mmHg 且 PAPi <1（發生率 28%；出院存活 61.8% vs 73.4%，OR 0.89，P=.031）；Impella diastolic suction alarm 為 RVD 之早期床邊警訊；24 h 達 CPO >0.6 W 且 PAPi >1 者出院存活 77.1%（vs 兩者未達標 54.6%，P=.092），可作為達標目標 106。
• 升階至周邊 VA-ECMO 時之必做動作：(1) 股動脈置管時一律同步以超音波導引置放 6–8 Fr distal perfusion catheter（本院硬性規則，不依 NIRS 選擇性置放；裁決與依據見 §08 §8.4），並定時評估同側肢體灌流——ELSO 明列周邊股動脈置管「in principle … distal perfusion is recommended with a short 6 Fr–8 Fr armored cannula」2892，ECLS-SHOCK 中需介入之周邊血管併發症 11.0% vs 3.8% 63；(2) 常規以右橈動脈血氣與右上半身 pulse oximetry 監測 differential hypoxemia（Harlequin／North–South syndrome），出現時處理原發肺部病變或改為 V-AV 配置 28。
• LV distension 觸發 venting：CXR 肺水腫、pulse pressure <5–10 mmHg、LV smoke、AV 不開＋LV 擴張 → 立即處理；選項：降 ECMO 流量、vasodilator、↑PEEP、Impella、atrial septostomy、LV apical cannulation；IABP＋inotrope 證據有限 28；本 SOP 於上列 ELSO 選項外增列 LAVA-ECMO／LA cannulation 為 venting 選項之一——以 multifenestrated transseptal 靜脈 cannula 直接引流左心房，於同一迴路同時提供 LA venting 與 BiV 支持，無專用產品、須 ICE/TEE 導引，24 h 內 RAP −5、PCWP −10、LVEDP −14 mmHg 183（規格見 §06 §6.1）；證據僅單中心系列（68 例 decannulation 存活 69.1%、30 天 51.5% 183；valvular CS 18 例、SCAI D／E 89%，出院存活 44.4% 184；post-MI VSD 橋接之案例系列 275），而早期常規以 LA cannula 行 unloading 之 RCT（EARLY-UNLOAD）30 天死亡 46.6% vs 44.8%、未顯示存活獲益 186，故不作為常規。本院採用條件（三項須同時成立）：(1) 已置放或已決定置放周邊 VA-ECMO 且出現上列 LV distension 徵象；(2) Impella 因禁忌（LV mural thrombus、mechanical aortic valve、AS AVA ≤0.6 cm²、AR ≥2+、ASD／VSD 含 post-infarct VSD）24 或器材不可得而不適用，或病因本身偏向 LA-to-systemic 引流（valvular CS 184、post-MI VSD 275，見 §11 §11.2、§11.6）；(3) 具 ICE/TEE 導引能力且經 Shock Team 決議。拔管後追蹤義務：18 例中 5 例（27.8%）之 iASD 接受關閉、非常規關閉，故拔管後須以影像追蹤 iASD 並決定是否關閉 184；LAVA-ECMO 無專用 weaning protocol，脫機依 VA-ECMO 步階辦理（見 §09 §9.3）。ECPR 建議 MAP 60–80 mmHg 以免 LV 擴張 92；證據：觀察性支持（HR 0.79 但併發症↑；26 篇統合 RR 0.80）185214，RCT 與 target-trial 中性 186187；EACTS/STS/AATS 2026 建議 overt biventricular failure 以 VA-ECLS 併 mAFP unloading（依二手摘錄為 IIa/B，語意為 "should be considered"，非中文之「first-line／預設選項」；原建議表未能取得，措辭待核）74；建議保留給 LV 擴張與排空不良者而非常規 82。mAFP 之 unloading 生理：DanGer PAC 子研究首次量測 PCWP 18 vs 22 mmHg、mPAP 27 vs 31、CPO 0.68 vs 0.56 W，native CO 降低而總 CPO 維持 215；非休克前壁 STEMI 之 30 分鐘 unloading 延遲再灌流（STEMI-DTU）未縮小梗塞（30.8% vs 31.9%）且出血較多，不適用於 CS 216。
• HF-CS 使用 >1 種 AMCS 器材者院內死亡率最高 217；ECLS-SHOCK center-volume 子分析（43 中心、417 人；依 2019–2022 年均 ECLS 量分 low <20/yr、intermediate 20–47/yr、high >47/yr）：全體 30 天全因死亡 low vs intermediate vs high＝58.9% vs 46.2% vs 40.3%（P=.002），其中 ECLS 組 63.1%／46.1%／40.3%（P=.008）、對照（無 ECLS）組 55.3%／46.4%／40.3%（P=.07），且每一 volume tertile 內 ECLS 與對照組皆無差異。故此結果支持的是低量中心整體（含未用 ECLS 者）預後較差、反映中心層級 case-mix 與整體照護能力，而非 ECLS 本身的 volume-benefit；不可據以推論「把病人送到高量 ECMO 中心即可改善 ECLS 結果」218。

7.4 Hub-and-spoke 轉診

• SCAI 2022：spoke（具 MCS 能力）處理 stage C，進展至 D 即觸發轉診；「Transfers for futile care in unrecoverable high-risk patients do not change outcomes and deny capacity」（意即：把已不可逆、極高風險的病人轉院並不改變預後，反而排擠其他可能受惠者的量能）8。
• 轉院前資訊 checklist（ISHLT HF-CS consensus，金字塔式）：底層為「5 vital signs of shock」——血壓、心率、氧合、lactate、尿量；其上依序為病前功能狀態與預立醫囑 → CXR／ECG／echo → PAC／冠狀動脈攝影 → 接收中心之容量與能力。運送時間 >2–3 小時者須於途中持續監測此 5 項；轉出與接收雙方須事先與家屬討論運送途中突然惡化的可能 76。
• Level I/II/III（Rab）：Level III 之 CS 應由現場直送 shock center；Level II 血運重建後仍 CS 者由 cath lab 直轉 Level I cath lab，有 Impella 者 PCI 前置放再轉；FMC-to-support ≤90 min（以首次醫療接觸起算，屬網絡層級指標；本院院內指標為 door-to-support，以本院急診／CCU 到達時間為 time zero、目標 <90 min，兩者起算點不同不得混用，定義見 §10 §10.6）75。Inova 網絡（1 hub＋34 spokes）spoke 首診 55%、停留中位 18 h、36% 起初 IABP 者後需升階，30 天死亡 spoke 35.5% vs hub 37.8%（無差）219。
• 法國 2026 三層：community（初步穩定與早期轉送）、specialized（<24 h 非 refractory）、advanced（refractory／prolonged 與 tMCS、VA-ECMO、LVAD、移植候選）12；ISHLT 調查：轉院常太晚（87.8%）、嚴重度溝通差異大（78.1%）76。
• ECMO 轉運：primary／secondary／tertiary 類型；團隊含 cannulating provider、ECMO specialist、transport team；設備含 ETCO₂、侵入性監測、UPS、雙倍氣體 220。

7.5 Futility、goals of care 與 bridge 策略

• MCS 候選六項評估：recovery vs HRT 候選資格、需 LV/RV/BiV 支持、預期支持時間、refractory hypoxemia、解剖禁忌（thrombus、瓣膜置換）、急迫程度 82；試驗常排除 CPR >30–45 min 或 ROSC 後 GCS <8 82；VA-ECMO 相對禁忌含 CPR >45 min、高齡、中重度 AR、嚴重凝血病、血管通路受限 16；ELSO：cardiac recovery unlikely 且無 HTx/LVAD 適應症為禁忌考量 28。
• Bridge 定義（ESC 2021 Table 15）：BTD/BTB＝短期 MCS 直到穩定並排除長期 MCS 禁忌；BTC＝改善器官功能使不符者變為候選；BTT＝維持至捐贈器官可得；BTR＝維持至心功能恢復；DT＝末期 HF 不適合移植之長期 LVAD 125；ESC 2026 tMCS 於 HF-related instability 作 BTR/BTD/BTB/BTC/BTT IIa C 9。
• 出口分布（CSWG HF-CS）：死亡 25.3%、HRT 38.9%、native heart survival 35.8% 217；TandemHeart bridge-to-recovery 存活 23.8% vs bridge to LVAD/surgery 51%，無 definitive therapy 者僅 13.8% 脫機出院——exit strategy 為必要前提 221。
• 考慮 acute MCS 者應 shared decision-making 與 informed consent（I C）、植入前設定期望（I C）、palliative care consultation（I C）；bridging 選項不再可行時 withdraw acute MCS 為臨床決策且倫理上被支持（I C）32；POQI：每 48–72 h 重評整體走勢與 goals of care 222；ELSO ECPR 各機構應預設停止 ECMO 條件（無神經學恢復或不適合長期 MCS）並於啟動後立即與家屬會談 92。

§08器材照護與併發症監測

8.1 抗凝

HIT 或 heparin 禁忌：停 UFH（含 purge）→ purge 改 bicarbonate-based purge solution（25 mEq/L in D5W；FDA 2022-04 核准用於 heparin 不耐／禁忌）22486；全身改用非 heparin 抗凝（argatroban 或 bivalirudin）225（ASH 2018 為 GRADE 式定性建議，未列具體起始劑量表；本章原引之 argatroban 2 µg/kg/min、肝損／HF 0.5–1.2、bivalirudin 0.15 mg/kg/h 與 aPTT 1.5–3.0×／1.5–2.5× baseline 未能於原文驗證，已刪除，起始劑量依各中心 protocol 與藥品仿單）。pVAD／ECMO 支持下 DTI 的滴定終點統一採 aPTT 40–60 s 25；低流量時 bivalirudin 有心內血栓風險，DTI 無 antidote 26。BBPS 觀察性資料：Impella 5.5 亞組 major bleeding BBPS 4.8% vs heparin purge 27.3% 226；複合 pump thrombosis/stroke/bleeding 60.5% vs 60.7% 89。Heparin resistance：劑量 >150% 預測值仍未達標 → 測 AT；AT ≥35% 考慮改 DTI、<35% 補充 AT 25。

血小板監測與 HIT 篩檢：長期 UFH 暴露者須有明確的 HIT 觸發門檻。每日血小板計數（VA-ECMO 為 q6–12h 26）作為基礎篩檢；以 baseline 下降 ≥50% 或支持第 5–10 天新發下降為觸發。一旦確認血小板下降：立即停用所有 heparin 及其類似物（含 purge heparin）、送 HIT 抗體檢驗，並同步做四肢與置管處全身超音波尋找血栓；風險分層建議以 HIT Expert Probability（HEP）或 Lillo-Le Louët score 取代 4T score（EACTS 2024 認為兩者較可靠一致）87。確認或高度懷疑後即接上述替代抗凝段落。

8.2 溶血

• 定義：ELSO registry fHb >50 mg/dL（發生率 3.4%）28；MCS-ARC／INTERMACS consensus：植入 72 h 之後，pfHb >20 mg/dL 或 LDH >2.5× ULN 併臨床證據 25227（未能直接驗證，經 Vandenbriele／Van Edom 轉引，R227 全文未取得）；Esposito／pVAD registry：植入 72 h 之內 pfHb >40 mg/dL；植入 24 h 之內 ΔpfHb >27 mg/dL 預測溶血（敏感 57%、特異 93%）2788；IFU：pfHb 為最佳指標但未給閾值 24。
• 危險因子：DanGer 腎臟次分析——mAFP 組專屬的 AKI 預測因子為 suction events、較高 mAFP performance level、較長支持時間（Table 3）；另一個僅在 mAFP 組進行的探索性線性回歸（outcome 為 24 h total bilirubin 與 48 h serum creatinine，非 AKI）顯示 P-level 7–9 相較 1–6 與此兩項指標升高相關 169（原稿所列 OR 8.54／2.86 未能於全文核對，已刪除）；PAPi <1.3 與 Impella 溶血相關（OR 11.65）228；aortic/mitral annulus 角度 <126.5° 風險 7.8 倍 25。
• 處置階梯：(1) 立即床邊 echo 確認位置；操作前先降至 P-2 再 reposition（IFU：延遲時降 P-level；即使影像顯示位置正確仍建議 reposition）；脫位至主動脈瓣上者不建議床邊推進 2427；(2) 評估 RV 功能／低血容：fluid challenge、降支持或 PEEP；考慮 inotrope 或 RV 支持 27；(3) purge pressure 升高且近期抗凝不足（含 anti-Xa <0.2 IU/L）→ 懷疑泵血栓；先確認 pfHb／bilirubin／TG 未使 anti-Xa 結果失真，再考慮 pump exchange，並同步最佳化抗凝 27；(4) 持續：降 P-level、早期脫機或升級（CP 頑固溶血升級為 surgical Impella 後 72 h pfHb <40 者 87.5%）27229；輔助：輸血、hemodiafiltration、plasmapheresis／hemoadsorption、inhaled NO 2527。
• 與出血並存時的優先順序：§8.3 對嚴重出血建議「停 UFH 並將泵速最大化」（以降低停藥期間的泵血栓風險），與本節溶血時「盡量降低 P-level 以減少 shear stress」直接衝突。兩者並存（如 ICH 合併溶血）時以危及生命的事件優先：先停 UFH，泵速取仍可接受泵血栓風險的最低轉速，同時加強 pfHb 監測與溶血支持治療，並提早評估脫機或改用非軸流器材 27。
• ECMO 迴路監測（VA-ECMO）：迴路內漸進性血栓沉積以氧合器最常見（>10%），可導致氧合器失效而需緊急更換；pump head 血栓發生率 <4%，但會造成大量溶血；ELSO registry 中 circuit component clots 9.2%、hemolysis（fHb >50 mg/dL）3.4% 28。ELSO 列出的迴路維護做法：維持適當抗凝，並定期追蹤 aPTT 或 ACT、D-dimer、跨膜壓差（trans-membrane pressure）與氣體交換能力，必要時及時更換整套系統；每次調整 ECMO 設定後測 post-membrane 血氣，調整 gas flow 與 blender 設定使氧合器後達 normocapnia 與輕度 hyperoxemia（約 150 mmHg）28。（每班次迴路目視檢查 fibrin／clot、空氣栓塞與手搖泵等緊急流程未能於本次核對之來源中找到對應條文，未列入。）

8.3 出血（BARC 3–5）

• AMI-CS 大出血可達 60%；tMCS 者肢體缺血風險 4 倍，肢體缺血使院內死亡 2 倍 10；DanGer BARC 3–5 出血 26.3% vs 15.3%，mAFP OR 4.94、VA-ECMO 8.06、兩者 27.40 168。
• 階梯：source control 優先（局部 tranexamic acid／腎上腺素紗布 1:1,000、限 20 分鐘，耳鼻喉科止血措施，以口胃管 orogastric 取代鼻胃管 nasogastric）→ 停 IV heparin、保留 purge heparin → 仍出血改 BBPS（或 plain dextrose）→ 降低目標僅於 source control 失敗後 → 嚴重（retroperitoneal／ICH）短暫停 UFH 並將泵速最大化 → protamine/FFP 不在未拔器材下使用、僅限危及生命 → 長期需停抗凝則 explant 862527。ECLS：可控出血停 UFH 4–6 h、持續出血至 12 h，極端 PCC/rFVIIa；新出血事件降低抗凝（I C）；迴路血栓時調整抗凝或更換元件（I C）87。
• 輸血目標（centrifugal tMCS／ECMO；EACTS 2024 之 Rec Table 13／15 適用範圍為 perioperative／post-cardiotomy ECLS，移用於內科 CS 時等級不可直接套用）：Hb 70–90 g/L（IIa C）、platelets >100（出血）／>50 ×10⁹/L（IIa C）、fibrinogen >1.5 g/L（出血／術前，I C）；每日 CBC、fibrinogen、INR、AT、D-dimer、pfHb、VHA（I C）8726。
• 持續／反覆黏膜或消化道出血——想到 acquired von Willebrand syndrome（AVWS）：pVAD／ECMO 的 shear stress 會使高分子量 von Willebrand factor multimer 被 ADAMTS13 切解而流失，是黏膜與 GI 出血的主要機轉之一，也是「抗凝已停仍持續出血」時的鑑別診斷。檢查：vWF antigen 與 vWF activity（ristocetin cofactor 或 GPIbM），看 activity/antigen 比值與高分子量 multimer（電泳）2527。處置：降低轉速、提早脫機或改用非軸流器材，必要時考慮 vWF 濃縮劑；並向團隊說明這是器材相關而非抗凝過度。
• Vascular closure：≥12 Fr 器材盡量於 cath lab/OR 移除 10；ICU 內 Impella 移除 MANTA vs manual compression：immediate hemostasis 90.3% vs 60.7%、access bleeding 6.5% vs 39.3%（單中心前瞻登錄之非隨機比較，n=87；MANTA 31／manual 56，非隨機試驗結果）230。

8.4 肢體缺血與 DPC

• DPC 置放（本 SOP 採用值＝院內硬性規則）：周邊股動脈置管一律於置管當下同步置放 6–8 Fr armored distal perfusion catheter 經 SFA（超音波／透視導引）；NIRS 用於置放後的持續監測與缺血偵測，不作為是否置放之決定依據。被取代者：ELSO 原文之「When using smaller 15 Fr and 17 Fr arterial cannulas, distal limb perfusion may not be always needed with decision making informed by NIRS」（NIRS >50%、宜 60%、雙側差 <20%）28——ELSO 同段結論仍為「In principle, however, distal perfusion is recommended with a short 6 Fr–8 Fr armored cannula」，且 §07 §7.3 已將 DPC 列為升階至周邊 VA-ECMO 之必做動作；保留 NIRS 選擇性條款會使該必做條文失效。
• DPC 之效益數據（本 SOP 之單一引用處，其他章一律指回本節）：主要引用 231 統合分析——DPC 降低 acute limb ischemia RR 0.49、預防性置放 RR 0.41；佐證（不同統合分析／登錄資料）：ELSO 所引之 leg ischemia 25.4%→9.7% 28；另一統合分析預防性 DPC OR 0.31（95% CI 0.21–0.47）、小口徑（<17 Fr）動脈回流管 OR 0.40，惟死亡率未顯著降低（DPC OR 0.89）301。三組效果量方向一致支持預防性置放，死亡率未改善之結論僅見於 301。ECPR 之 DPC 應於 4 h 內置入且不延誤再灌流 92。
• 早期血管併發症：limb ischemia 12.6%、compartment syndrome 4.2%、amputation 0.6%；晚期 stenosis 7.6%、pseudoaneurysm 1.3%；groin 感染 7–20%；decannulation 後 DVT 常見需抗凝與影像追蹤 232；ELSO 列出的處置選項：拔管、取栓（embolectomy）、血管修補（vessel repair）、筋膜切開（fasciotomy）28。

8.5 Harlequin（differential hypoxemia）與 VAV

• 機制：LV 恢復＋嚴重肺衰竭；以右橈動脈血氣與 SpO₂、腦與下肢 NIRS 偵測；優化通氣後無效加 SVC/IJ 回輸（VAV）28；短期 ↑ECMO flow、減少 native CO、優化 FiO₂；ECPELLA 持續者改 VAV-ECPELLA；無 guideline 給右橈 PaO₂/SaO₂ 量化判準（未能驗證）91。

8.6 位置、感染與活動

• 位置：Impella CP inlet 於 aortic annulus 下 3.5 cm、5.5 約 5 cm；suction alarm 立即重評；tMCS 病人 echo 至少每日 90；VA-ECMO drainage cannula 尖端置 RA 92。VA-ECMO 每日 echo 的必查項目與觸發值（ELSO 認為 LV venting 的門檻應放低）：主動脈瓣是否每一心搏都開啟、pulse pressure（<5–10 mmHg 為警訊）、LV 內 smoke-like 自發顯影／血栓、LV 擴張程度，併看胸片有無肺水腫；上述任一出現即應立即處理——非侵入性做法含降低 ECMO flow（仍維持有效器官灌流）、血管擴張劑降周邊阻力、提高 PEEP、適度 inotrope 維持 LV ejection，不足時進入更積極的 venting 策略（IABP、Impella、atrial septostomy）28。
• 感染：無資料支持 ECMO 常規 prophylactic antibiotics；cannulation 預防性抗生素單劑或最多 24 h；迴路視為受保護的中心導管（protected central line）、避免自迴路採血；VAP bundle、早期 tracheostomy 考量、移除不必要 lines 233；ECMO 院內感染 30.6/1000 ECMO-days；血培養 ≥2 處；CRP/PCT 不應引導感染 work-up 94；ELSO registry culture-proven infection 7.6% 28；Impella 5.5 敷料須涵蓋皮膚至 locking mechanism、graft 不可裸露 84；ACC CCG Table 4（適用於所有大口徑動脈通路）：序列檢查置管處與肢體、避免過度抗凝、翻身與離開病房檢查後須重新檢查置管處、注意置管角度與固定避免動脈切口被撐拉（arteriotomy tenting）10。
• 早期活動：ELSO 2024：病人 medically stable 且鎮靜適當即啟動；活動前 circuit check、影像確認 cannula、備妥 cannulating physician；合併 IABP 或 pVAD 之多重 MCS 活動「perceived as high risk」144；axillary Impella 5.5 五步驟步行 protocol：Step 1 活動前先記錄起始 Impella 讀值並確認 positioning anchor 已鎖定 → Step 2 平躺做等長臀肌收縮／終末伸膝／踝背屈蹠屈各 3 組 10 下 → Step 3 坐床邊觀察 2 分鐘有無 suction 或 position 警報，再做屈髖／伸膝／踝運動各 3 組 10 下（過程中避免同側肩過度屈曲以防脫位）→ Step 4 站立 20 秒後原地踏步 10 秒 → Step 5 步行，前幾次須有物理治療師／護理師陪同 84；法國 2026：無證據建議 CS 早期活動，tMCS 穩定者在有經驗團隊下「seems feasible and safe」12；ABCDE bundle（每日喚醒、自主呼吸試驗、譫妄評估、早期活動）與呼吸器／中心導管照護 bundle 列於 AHA 2017 Table 6 45。
• 神經監測（ECMO）：新神經症狀做 head CT；ECPR 24 h 內常規 CT 有助早期發現；ICH 病人序列影像下早停、審慎重啟抗凝 93。

§09MCS weaning protocol

9.1 通用 readiness（每日評估）

• AHA 2022：每日評估；合理開始條件＝hemodynamically stable、minimal IV support、intravascular euvolemic、病因已矯正或改善；wean 期間目標 RA <10–15、PCWP ≤18（本 SOP 之充填壓操作值採 CVP／RA <12、PCWP ≤15，見 §9.3）、MAP ≥65 mmHg on minimal vasoactive、lactate ≤2；可用低劑量 inotrope 協助；決策由跨團隊決定 16。Figure 5 綜合評估：hemodynamics（MAP ≥65、RA <10–15、PCWP ≤18——本 SOP 採 CVP／RA <12、PCWP ≤15，見 §9.3；pulse pressure >20–30、CPO >0.6 W、CI >2.2、PAPi >1–1.85——本 SOP 之脫機 PAPi 門檻採 >1.0，見 §9.3）、labs/exam（lactate <2.0、UO >30 mL/h、cool peripheries 消退、PaO₂/FiO₂ >200（僅 ECMO 適用））、echo（LVEF >20–25%、無 LV/RV distention、LVOT VTI >10 cm、RVEF not severely reduced——本 SOP 採用 LVEF ≥25%、LVOT VTI ≥12 cm，見 §9.3）；「No single metric should be used in isolation」（不可僅憑單一指標判定可否脫機）16。Figure 5 亦以三道前置問題起手：病因是否已治療／改善／解決？器官功能障礙是否改善或解決、且 tMCS 相關併發症已解決或穩定？在 inotrope ± 低劑量 vasopressor 下是否穩定？16
• ACC 2025 CCG：每日評估血行動力學穩定度、vasoactive 支持、容積狀態與病因是否已處理 → 綜合評估 → 器材別 wean；標準間隔每 2–4 h 降 0.5–1 L/min（Impella 約 2 P-level）；wean 前諮詢 advanced HF/transplant；acute-on-chronic HF-CS 可能需 inotrope bridge 與延長 wean 10。（上述三道前置問題序列原誤標於此；經核對 R10 全文 Weaning 段落為敘述式，未見該問題格式，其 Figure 11 圖檔未能判讀，故歸屬改為 16。）
• ACVC 2024 Figure 10 穩定門檻：P/F >200、MAP >65、HR ≤100、lactate <2、SvO₂ >65%、器官衰竭逆轉、norepinephrine <0.2 µg/kg/min、dobutamine <5 或 epinephrine <0.05 或 milrinone <0.05（milrinone 此值未能驗證：Figure 10 為圖檔無法逐字核對，而 0.05 µg/kg/min 幾近停藥，與臨床維持劑量 0.125–0.75、POQI 可接受之 0.25 222、ELSO「low dose <0.3」28 均不符；工作門檻暫採 ELSO 之 <0.3 µg/kg/min）；每步 ≥5 分鐘再評估；允許繼續之判準：HR 增 ≤10%、MAP ≥60、pulse pressure ≥25–30、lactate <2、SvO₂ ≥65%、PAPi ≥1、PCWP ≤15、CPO ≥0.6 W、CI ≥2.1；cannulation 48 h 起每日評估 90。
• POQI 2025：de-escalation 前提含 VIS <9、CPO >0.6；成功判準 lactate 清除、pH 7.35–7.45、CPO >0.6、CI >2.2、CVP <12、PAD 或 PCWP <18、VIS <10 222。（VIS <9 為啟動 de-escalation 之前提、VIS <10 為判定成功，兩門檻之差異原文未說明；原括號舉例「milrinone 0.25 或 dobutamine 5–7.5」與標準 VIS 公式不符——milrinone ×10 換算後 0.25 µg/kg/min 之 VIS 僅 2.5——Table 3 未能取得核對，該舉例未能驗證，已刪除。）
• ISHLT/HFSA 2023：acute MCS 病人應監測器官功能改善並早期脫機（II B）；不耐受則回復先前泵速、24–48 h 再評（I C）；無法脫機者早期考慮 exit strategy（I C）32。
• 脫機前 GDMT 準備（Bernhardt 2025 三階段中之 Phase 2，介於 Phase 1 血行動力學與代謝穩定、Phase 3 結構化脫機之間）：支持期間即開始滴定 GDMT——RAS inhibitor（ARNI／ACEi／ARB）低劑量起始並謹慎加量，以免低血壓造成脫機失敗；MRA 於 K <5.0 mmol/L 且 eGFR >30 mL/min 時加入；SGLT2i 於 eGFR >20 mL/min 時儘早導入；beta-blocker 於 inotrope 完全脫離後謹慎啟用，使用 milrinone 者可考慮更早開始 84。acute-on-chronic HF-CS 需較長準備期與 inotrope bridge 10。

9.2 器材別流程表

9.3 Weaning 期間之附加規則

• 每日 TTE（前幾天或需重定位時）至每週（長期 BTT）84；tMCS 疊加於 VA-ECMO 時先 wean VA-ECMO；RV 器材 weaning 之 echo 資料缺乏 90。
• Echo 閾值矛盾裁決：TDSa 採 lateral mitral annulus ≥6 cm/s（原始資料、ELSO、ISHLT/HFSA、POQI、ACVC、Alfred 一致）29117；Impella 最低 P-level 觀察時間無共識（≥10 min 至 ≤24 h），依器材（CP 短期 vs 5.5 長期）與表型（AMI fast vs HF slow）決定 242388384。
• 最短支持時間矛盾裁決：各來源不一（DanGer 48 h 236、Ortuno 72 h 304）；指引層級（AHA 2022 每日評估 16、ISHLT/HFSA early weaning II B 32）主張自 cannulation 起即每日評估、可脫則早脫。本 SOP 採指引立場：不設硬性「X 小時內不得脫機」規則，惟 48–72 h 內脫機須具備完整血行動力學與 echo 資料並經跨團隊同意。
• Beta-blocker 矛盾裁決：採 Bernhardt 2025——beta-blocker 於 inotrope 完全脫離後謹慎啟用，使用 milrinone 者可更早開始 84；Bertoldi 2021 之「延後至器材完全移除」為較保守之替代立場 240。脫機期間若需心率控制，可用 ivabradine／digoxin 240。
• 充填壓與代謝門檻矛盾裁決——本 SOP 採用值（其餘來源列為附註）。本表為 de-escalation／weaning 期充填壓與代謝門檻之唯一裁決處：§04 §4.2 之 RAP／CVP 與 PCWP 兩列 (a) 欄僅轉錄 AHA Figure 5 原文值、不作為操作門檻，建 order set 與寫醫囑一律以本表為準。

• Weaning success 之定義（本 SOP 採用）：器材移除後 30 天內未因 CS 復發而需要任何 MCS 29；文獻報告之成功率 30–75% 落差主要來自定義不一 243。拔除後至少維持 24–48 h 之 PAC、lactate 與 echo 觀察窗，觀察窗內穩定方可撤除 PAC；期間出現復發性低輸出即依原路徑重新升階支持。
• 多次失敗 → advanced HF team 評估 durable MCS／transplant；非候選者 palliation／continue support 1610。
• LAVA-ECMO、iVAC 2L 無專用 weaning protocol；TandemHeart RVAD ±ProtekDuo 僅有專家共識層級之步階建議（AHA 2022 Table 4：0.5 L/min、rapid 每 5 min／standard 每 2–4 h、最低支持 2 L/min）16，無前瞻性驗證；LAVA 拔管後 iASD 非常規關閉（5/18 關閉）184。

9.4 拔除與拔除後監測

• 動脈端 access 管理二選一：closure device（MANTA／ProGlide）於 ACT <180 s 施行；或停用 heparin 待 ACT <150 s 後徒手加壓 23024。Impella 於 ICU 移除之單中心比較：MANTA 之 immediate hemostasis 90.3% vs 徒手加壓 60.7%，access-related bleeding 6.5% vs 39.3% 230。
• VA-ECMO 之 cannula 拔除於手術室進行（「手術室可用」本即為 Alfred 之脫機前提之一）241。
• 拔除後之觀察：12 h 內每小時檢查穿刺處出血與同側肢體血流（脈搏、膚溫、感覺與運動），並延續 9.3 之 24–48 h PAC／lactate／echo 觀察窗。（觀察頻率為本 SOP 之操作規定，無直接文獻來源。）
• 拔除前務必確認抗凝狀態；IABP 於等待拔除期間不得讓氣囊長時間停止搏動（見 9.2 IABP 列）160。

§10長期 disposition 與照護

10.1 出口決策架構（recovery／durable LVAD／transplant／palliative）

• tMCS 永遠是 bridging strategy，「early transition when possible is associated with better outcomes」；治療院所無 advanced therapies 者應提早轉診以免「narrowing the window of eligibility」31。ISHLT 2023：臨床穩定之 T-MCS 應評估 wean readiness（IIa C）；無法 wean → 符合者 transplant（IIa C）、不符者 DMCS（IIa C）、皆不符 → end-of-life care（IIa C）95。ISHLT/HFSA 2023：refractory CS 且神經預後不確定者，acute MCS 可先於 durable therapy「to allow for declaration of long-term candidacy」；multiorgan failure 者以 acute MCS 完成 optimization 與 neurologic assessment 再決定 32。
• ESC 2026：early consultation with advanced HF centre I A；durable LVAD 於 selected advanced HFrEF 作 BTT/BTC/BTR/DT I C；適應症含 INTERMACS 1–2 於 tMCS 上神經與器官恢復但心臟未恢復者 9。
• 從 ECLS 轉 durable MCS（歐洲 11 中心 n=531）：30 天／1 年／3 年存活 77%／53%／43%；預測因子 age、female、lactate、MELD-XI、AF、redo、BMI >30 248；轉 comfort care 情境：不可逆缺氧腦傷、支持下仍進展之器官衰竭、無認知恢復、intractable bleeding/thrombosis 249。

10.2 Durable LVAD 候選判準

• ISHLT 2023：INTERMACS 1–3 有存活獲益（I A）、profile 4 可能（IIb B）；acute CS 之 DMCS（IIa C）保留給 (a) 心室功能 unrecoverable、(b) tMCS/inotrope 仍無法維持或無法 wean、(c) 有 meaningful recovery 能力、(d) 無 irreversible end-organ damage；irreversible multiorgan failure 不建議（III C）；cirrhosis 或 MELD 升高為 poor candidates（III B）；急性梗塞情境下若情況允許，永久性 DMCS 應延後至少 5 天（IIb C）；所有候選者植入前評估 transplant candidacy（I C）95。本節適應症為國際指引，台灣實務尚須符合健保給付規定（見 10.6）。
• ESC 2026 Table 16 絕對禁忌：severe RV dysfunction despite euvolaemia、severe irreversible kidney/liver/neurological/pulmonary disease、無法長期 OAC、non-adherence／psychosocial、social support 不足、psychological instability；相對：obesity/malnutrition、malignancy、severe PAD、systemic infection、6 個月內物質濫用或吸菸、cognition、frailty 9。
• RV 評估（以下均為 durable LVAD 植入前之量測，用以預測植入後 RV 衰竭風險；不得作為急性 CS 之升階門檻，急性升階採 RA/PCWP >0.86、PAPi ≤0.9，見 §04 §4.2）：完整 baseline echo（I A）；RHC 計算 RVSWI、PAPi、CVP/PCWP（IIa B）；風險閾值 RVSWI <0.30 mmHg·L/m²、RA ≥15 mmHg、RA/PCWP ≥0.63、PAPi <1.85、TPG ≥12；超音波 RV dilatation score ≥3、RV impairment score ≥3、TR ≥3；ECMO 支持下之 TR 與血行動力學「are not diagnostic」；術前 RV 最佳化：有 RV dysfunction 之 echo 與血行動力學證據者，應在侵入性血行動力學導引下以利尿、透析、正性肌力藥、IABP 或暫時性 pMCS 最佳化，最佳化後 RV 功能仍不佳者考慮 planned BiVAD（Class I, LOE C；原文未給具體 CVP 數值）95。
• 其他：neurologic exam 與 carotid/vertebral Doppler（I C）；active infection 完成治療、移除不必要 lines（I C）；psychosocial 篩檢（I C）；palliative care consultation 於評估階段（IIa C）；frailty 客觀評估合理（C）95；tMCS 下 frailty 評估方法「remains unanswered」，可限縮至 handgrip 或 CT 骨骼肌替代 251。
• 結果：HM3 五年 overall survival 58.4% 203；STS Intermacs 2025 年報（fully magnetically levitated LVAD 次族群）1 年 85.9%、5 年 60.2%、7 年 51.8%；≥65 歲 1 年 80.6%、5 年 51.1% 204；抗凝 INR 2–3、aspirin 可省略 201205；explant 後 1–2 週回診至 GDMT 最大耐受，最終每 6 個月 95。
• 出院後照護（ISHLT 2023）：血壓管理以神經賀爾蒙阻斷劑（ACEi／ARB／ARNI、beta-blocker、MRA）為首選（I B），continuous-flow LVAD 之 MAP 目標 75–90 mmHg（IIa B），無脈壓者以 Doppler opening pressure 或動脈導管量測；driveline 固定與換藥依中心流程。感染分層處置（皆 Class I）：一旦懷疑感染即經驗性涵蓋 Staphylococcus sp. 與 Pseudomonas aeruginosa（LOE B）；侷限於淺層筋膜且無全身敗血症徵象之 driveline 感染，依病原菌治療 2 週（LOE C）；深層 driveline／pocket／pump／cannula 感染須住院給予全身性抗生素並考慮外科引流（含 VAC），療程 6–8 週後長期抗生素抑制治療，根治需裝置移除並視情況考慮移植（LOE C）；難治／反覆感染者考慮移植列名或裝置更換，並於更換或移植時一併移除所有硬體（含 ICD／節律器）（LOE C）。另須定期 echo 追蹤主動脈瓣閉鎖不全，並評估 outflow graft 之血栓、外部壓迫與扭轉／扭結（LOE C）95。

10.3 Heart transplant

• UNOS 2018 六級：Status 1＝VA-ECMO、non-dischargeable BiVAD、MCSD 併 life-threatening VA；Status 2＝IABP、non-dischargeable LVAD、percutaneous MCSD 等；VA-ECMO >7 天、IABP/pMCSD >14 天降 Status 3（可申請延長）；政策後 median waitlist 112→39 天，ECMO-bridged 6 個月存活 74.6%→91.2% 252；Status 1/2 extension 使用增加且 waitlist 存活較佳 253。
• OPTN Status 2（IABP／pMCSD）新規（2025-09 實施）：符合資格有兩條 OR 關係之路徑。(a) 裝置前 7 天內於同一 24 h 內取得 SBP <90 mmHg、CI <1.8（無 inotrope）或 <2.0 L/min/m²（有 inotrope）、PCWP >15 mmHg 三項全部，且同時為 qualifying-dose inotrope 支持（單一高劑量 dobutamine ≥7.5、milrinone ≥0.50、epinephrine ≥0.02 µg/kg/min，或兩種以上 dobutamine ≥3、milrinone ≥0.25、epinephrine ≥0.01、dopamine ≥3 µg/kg/min），或在 inotrope 加量至 qualifying dose 過程中出現 VT ≥30 秒或需 cardioversion／defibrillation／ATP。(b) 若裝置前 7 天內無法取得上述血行動力學，改以裝置前 24 h 內符合下列任一即可：曾接受 CPR、SBP <70 mmHg、arterial lactate >4 mmol/L、AST 或 ALT >1,000 U/L。狀態效期自送出 Status 2 Justification Form 起 14 天，每 14 天可向 RRB 申請延長，須同時提供 (1) 候選人不適合 durable device 支持之客觀證據，及 (2) 狀態到期前 48 h 內、於 qualifying-dose inotrope 支持下 weaning 失敗（MAP <60 mmHg、CI <2.0 L/min/m²、PCWP >15 mmHg、中心靜脈導管測 SvO₂ <50% 任一）；原本即因 inotrope 誘發 VT ≥30 秒或需電擊／去顫／ATP 而取得 Status 2 者，可免再試 inotrope 254。
• Impella 5.5 BTT（UNOS n=464）：waitlist 中位 19 天、87% 移植、post-transplant 1 年 89.5% 170；Impella 5.5 vs durable LVAD BTT：100% vs 70% 移植、listing-to-transplant 32 vs 696 天 255。
• ISHLT 2024：tMCS 病人 pre-transplant assessment 須數日內完成；ECMO 與 percutaneous LVAD 為移植後死亡預測因子；年齡 ≤70 建議評估（1 B-NR）、>70 審慎（2b）；BMI ≥35 減重（2a）；GFR <30 評估 SHKT（1 B-NR）；PH 分階段（vasodilator challenge → 24–48 h 監測 → MCS unloading），不可逆 severe PH 不建議 HT（3 B-NR）；severe frailty 不隨心功能恢復者不建議（3 C-EO）；waitlist GDMT 每 3–6 個月重評、可逆病因改善者 delisting；waitlist 期間須定期重評 PRA 與 ABO titers 等項目，tMCS 與大量輸血後之致敏化病人（CPRA >50% 移植機會顯著下降、>80% 影響最大）應評估 desensitization 或調整 waitlist 優先序與配對策略 250。
• 台灣分級（108-06-20 修訂版，使用前請確認現行版本）：1A（3 天）＝ECMO／VAD（出院 ≥30 天穩定者降 1B）／IABP 使用中或插管呼吸器；1B（14 天）＝inotrope 依賴住院、反覆 VT、VAD 出院穩定、無法施行冠狀動脈繞道術之不穩定心絞痛且無法脫離靜脈 NTG 者；2（180 天）；適應症含 NYHA IV 持續 dopamine/dobutamine >5 µg/kg/min ≥7 天且 LVEF <25% 或 CI <2.0、ECMO/VAD 無法脫離；禁忌含嚴重肺高壓經治療後仍 >6 Wood Unit（異位心臟移植者不得 >12 Wood Unit）256。

10.4 Palliative care 與 futility

• ISHLT/HFSA 2023（皆 I C）：shared decision-making 與 informed consent；植入前設定期望；反覆討論選項；acute MCS 病人 palliative care consultation；bridging 不再可行時 withdrawal 為臨床決策且倫理上被支持；病人可隨時要求 withdrawal；拒絕或不符 durable 但可移除 acute MCS 者可 inpatient／home hospice 32。
• ESC 2021：考慮 MCS 或 transplant 者「should receive a palliative care consultation before such interventions as a matter of protocol」125；ESC 2026：advance care planning I B1、integrated HF palliative care team I B2 9；ELSO 建議所有 VA-ECMO 早期 palliative care 介入 28。
• 神經預後：ELSO 2024 明言「Without data, no recommendations for neurological prognostication in ECMO patients can be made」，採多模式、多學科，建議 cannulation 後 72 h 內倫理諮詢；NSE 因持續溶血在 ECMO 病人常偏高，ECPR 之最佳閾值未知、可能 >100 µg/L，不可直接套用非 ECMO 之 60 µg/L 標準 93；非 ECMO 之 post-arrest ≥72 h 標準：≥2 項（瞳孔／角膜反射消失 ≥72 h、雙側 N20 消失 ≥24 h、highly malignant EEG >24 h、NSE >60 µg/L 於 48/72 h、status myoclonus ≤72 h、CT/MRI 瀰漫缺氧傷害）139。
• 器材去活化：轉安寧或撤除 MCS 前，須與病人／代理人討論並執行 ICD／CRT-D 電擊治療之去活化（磁鐵或程式設定），並記錄於病歷；起搏功能是否保留另行決定。ESC 2021 明列病人應被告知在何種情境下（如末期疾病）defibrillator 會被關閉，並須與病人及照顧者進行後續 deactivation 討論 125；ESC 2026 將 ICD 或 durable MCS 之去活化納入 advance care planning／resuscitation 偏好之範圍 9。
• ECMO 上之腦死判定與器官捐贈：apnea test 可藉降低 sweep gas flow 或外加 CO₂ 於 ECMO 上執行；若因血行動力學／心肺不穩而無法完成，改以腦血管攝影或核醫腦血流掃描作輔助檢查；判定須依所在國家之法規與官方建議並排除干擾因素，完成後依院內流程轉介器官捐贈協調 93。

10.5 GDMT 啟動、ICD、rehab 與追蹤

10.6 Program 層級：registry、品質指標與認證

• Level I shock center 要件（AHA 2017）：24/7 cath lab、心臟外科、cardiologist-intensivist、IABP/pVAD/durable VAD/ECMO（含 mobile ECMO 與 ECPR）、CRRT、palliative care、參與 national registries、QI 與 auditing；高量醫院（≥107 CS/年）adjusted 死亡較低 45；ACC 2026 Chest Pain Center Accreditation with Cardiogenic Shock Designation 要求加入 NCDR Chest Pain–MI Registry（含 shock identification、hemodynamic profiling、escalation metrics）266；ISHLT：DMCS program 建議維持 >10 DMCS implants/年之最低標準以利 benchmarking（IIa B）；HRQOL 方面，植入後（病人可配合時）與出院後應以可靠且具效度之工具完整評估 HRQOL（身體、情緒、社會）與功能能力（I B），並於 baseline、3 個月、6 個月、之後每 6 個月至植入後 2 年、其後每年定期收集（IIa B），須包含經 DMCS 族群驗證之疾病專一量表（IIa B）及通用量表 EQ-5D with VAS（IIa C）95；ELSO 中心建議每年 ≥6 例並加入 ELSO Registry 267；ELSO rehab KPI：成功活動比例、ICU Mobility Scale、併發症、cannulation 到活動評估時間 144。
• 建議追蹤指標：door-to-support（定義：以本院急診／CCU 到達時間為 time zero，至第一項機械循環支持啟動之分鐘數，目標 <90 min；由外院轉入者另記錄 FMC-to-support（以首次醫療接觸起算，目標 ≤90 min，見 §07 §7.4）作為網絡指標，兩者起算點不同、不得合併計算或互相取代）7075、lactate clearance（自 CS 診斷起 24 h 內降至 <2 mmol/L；診斷後首 24 h 每 2–3 小時追蹤 lactate 至 <2，穩定後放寬至 Q4–6 h，見 §03 §3.1）11、SCAI 分期紀錄率、PAC 使用率、tMCS 併發症（BARC 3–5、limb ischemia、hemolysis）、30 天／1 年存活、HRT 轉換率、palliative 會診率。
• 台灣給付脈絡：健保 ECMO 適應症含 AMI 併 CS、可回復性心肌病變、bridge to VAD/移植；絕對禁忌（不給付）：不可逆腦病變、末期惡性腫瘤、不可逆心肺疾患不適合移植、不可逆多重器官衰竭 268；長效型心室輔助系統（durable LVAD）自 107-10-01 起以「橋接心臟移植（BTT）」之特材適應症納入健保給付，並經個案登錄系統追蹤；DT 等其他適應症不在該次公告之給付範圍內，使用前須確認健保署現行給付規定、事前審查條件與自費差額 305。

§11特殊 phenotype

11.1 RV shock

• 診斷（急性 RV shock；本 SOP 採用值見 §04 §4.2）：RA/PCWP >0.86、PAPi ≤0.9、RA >15 mmHg 16104；PAPi ≤0.9 於下壁 MI 預測院內死亡或需 RV 支持（敏感度 100%、特異度 98.3%）104。RA/PCWP ≥0.63 與 PAPi <1.85 為 durable LVAD 植入前評估之風險閾值（植入前量測、預測植入後 RV 衰竭；見 §10 §10.2），不用於急性 RV shock 診斷或升階。RVSWI <0.30 mmHg·L/m²（＝300 mmHg·mL/m²；ISHLT 2023 之 durable LVAD 植入前風險閾值 95，與 §04 §4.2、§10 §10.2 一致；另有文獻採 0.25–0.30 108，未取得原文逐字核對，僅列為附註）；NCSI RVD＝RA >12 且 PAPi <1（28%），出院存活 61.8% vs 73.4%；diastolic suction alarm 為早期指標 106；ISHLT RV unloading 未達標：RVEDP/RAP >10、RV 擴大、septal shift、>mild TR 31；RECOVER RIGHT 定義：CI <2.2 on high-dose inotrope 且 CVP >15 或 CVP/PCWP >0.63 或 echo 中重度 RV 功能不良（TAPSE ≤14 mm、RV basal >42 mm）172。
• 病理生理與藥物：RVMI 見於約 50% 下壁 MI，25–50% 伴失代償，合併 RVMI 死亡率 25–30% vs 6%；本質為 ventricular interdependence 致 LV 充填受損，須避免過量給液、及早轉向 RV 機械支持；SBP <80–90 用 norepinephrine/dopamine/epinephrine，vasopressin 對 PVR 影響小；milrinone 較 dobutamine 更降 RV/LV 舒張末壓但易低血壓；inhaled NO 於觀察性研究降低 PVR 108；給液為條件式而非目標：僅在 JVP 正常或偏低時給初始 volume challenge（2004 STEMI I C）157，每次 250–500 mL 後重測 CI／CPO，無改善即停止給液、改用 inotrope 或早期 RV 機械支持；RAP 15–20 mmHg 與 CVP <20 mmHg 為文獻所述之可接受上界，不是給液終點 269；已明顯鬱血者（多數 RV shock／RVMI 入院時 RAP 已 >15 mmHg）依 ESC 2021 HF Figure 9 給 loop diuretics（I）而非液體 125；AV synchrony 與矯正 bradycardia（2004 STEMI I C）157。
• RV afterload bundle：先矯正可逆的 PVR 上升因子——缺氧與酸血症為首要考量（Konstam 明列 correcting hypoxia and acidosis 為 afterload reduction 之第一步），並避免高碳酸血症；正壓通氣、ARDS、肺過度膨脹本身即是 RV 壓力負荷來源（Table 1），故限制 PEEP 與潮氣量；同時矯正低體溫與貧血 108。吸入型肺血管擴張劑（inhaled NO、吸入或靜脈 epoprostenol）於觀察性研究降低 PVR、增加 RV 射血、減少 RV 擴張（PH、RVMI、PE、LVAD 後），但慢性 HF 者可能因 RV CO 增加而誘發急性肺水腫 108；具體 ppm 劑量與停藥反彈處理（未能驗證）。
• RVAD：Impella RP（股靜脈；22 Fr 導管、23 Fr peel-away introducer，適應症限 BSA ≥1.5 m²、支持 ≤14 天；禁忌：三尖瓣／肺動脈瓣機械瓣或嚴重狹窄／逆流、RA 或腔靜脈附壁血栓、腔靜脈濾器或腔靜脈阻斷裝置、肺動脈壁病變、解剖上無法置入）172／RP Flex（內頸靜脈置入、病人可活動，禁忌同 Impella RP）173、ProtekDuo 29／31 Fr 雙腔管（內頸靜脈）± oxygenator 189190、VA-ECMO（BiV＋氧合）；isolated RV failure 不建議 IABP（R107 為付費全文、本機快取為空，此主張未能驗證）；右側 tMCS 選項與適應症（LVAD 後、移植後、RVMI、myocarditis）108；ELSO：isolated RV failure 可用 RA–PA cannulation 加 oxygenator（OxyRVAD），centrifugal RVAD 用於預期 8 週內恢復 28；PLACE：OxyRVAD 30 天死亡無益（HR 1.09）且血栓／出血／RRT 較高，僅 PaO₂ <60 亞組有益 192；ProtekDuo 60 例 CVP 17.8→11.8、ScvO₂ 60.6→74.6% 270；RP Flex 單中心回溯 n=22（SCAI D 72.7%／E 27.3%）：死亡 31.8%（7/22）、溶血 86.4%、需輸血之出血 63.6%、住院透析 68.2%，平均支持 6.6 天 176；weaning 見 §09。
• RECOVER IV 並非 RV 試驗（STEMI-CS Impella CP vs standard），因 DanGer 結果失去 equipoise 而終止、僅收 4 人 271。

11.2 AMI 機械併發症

共同診斷觸發：AMI 後突發低血壓、肺水腫或新出現雜音，即刻做 TTE（影像不足時 TEE）17272157。

註：ESC 2023 所列 PPCI 時代發生率 STEMI 0.27%、NSTEMI 0.06% 與院內死亡 42.4%／18%，是「機械併發症整體」（含 PMR、FWR、VSR）之數字，非 VSD 專屬 17。

Guideline：ESC 2023 ACS「IABP should be considered in patients with haemodynamic instability or cardiogenic shock secondary to mechanical complications of ACS」IIa C、急診修補 I C 17（核對層級見 §12 表頭與 §06 §6.1）；ACC/AHA 2025 short-term MCS 作 bridge to surgery 2a B-NR，應於具心臟外科專業之機構管理（1 C-EO），建議轉 Level 1 CICU；NIS 分析 VA-ECMO 與院內死亡 OR 2.80 相關 18；ESC 2026 tMCS 作 bridge to definitive treatment IIa C 9；Shock Team 應含 structural 介入、影像、心臟外科與 palliative care 274。

11.3 Fulminant myocarditis

• 定義：acute onset 且血行動力不穩需 inotrope 或 MCS 276；AHA 2020 於定義層次即認定：所有 FM 病人都會需要某種形式的 inotropic 或機械循環支持（「all patients with FM will need some form of inotropic or mechanical circulatory support」）277。
• EMB 應儘早施行，即使已在 tMCS 上（EMB 於 high-risk／haemodynamic instability I C）；Shock Team 討論 I C；temporary MCS（IABP、PLVAD、VA-ECMO）於 myocarditis 併 CS IIa C；VA-ECMO 為最常用（75–85%）、院內存活 61–72%，giant-cell FM 無人免於 HT；內文：IABP 作為第一線並於最長 1 h 內無改善即升級（未分級）276。
• FULLMOON（295 例 tMCS）：1 年死亡 36%、death/HTx/LVAD 44%；不良因子：giant cell、age、ECMO 啟動時已 arrest、延遲 EMB。EMB 時機以 2 天為切點（early ≤2 天、delayed >2 天）：delayed 相對 early（HR 1.55, 1.23–1.96）與相對未做 EMB（HR 1.59, 1.26–2.01）皆較差，但 early EMB 相較完全不做 EMB 之 event-free survival 無差異（HR 1.03, 0.80–1.32, p=0.85）——即「拖延做」最差，而非「早做就更好」；EMB 的價值主要在鑑別 giant-cell／eosinophilic 等可免疫治療亞型。結論為於 arrest 前及時轉至 ECMO 中心 278；ELSO：離心泵 ECMO 作 temporary LVAD/BiVAD 配置「ideally suited」於 acute myocarditis 28；FM 建議雙心室支持（VA-ECMO＋Impella 或 BiVAD）82。
• 亞型：GCM 以 cyclosporine 為基礎免疫抑制（報告方案 methylprednisolone 1 g/日 ≥3 天）；eosinophilic 120 天 death/HT/VAD 43%，避免 NSAID；ICI myocarditis 早期高劑量類固醇（1000 mg/日 ≥3 天 vs ASCO 1–2 mg/kg）且不重啟 ICI；life-threatening VA 轉至具 MCS 中心（I C-LD）277154。

11.4 Post-cardiotomy shock

• 定義：無法脫離 CPB 或最大藥物下持續 CS；PC-ECLS 佔心臟手術 0.3–3.6%，出院存活約 34% 279。
• 建議：於末端器官損傷前啟動（lactate <4 mmol/L，I B）；IABP＋最佳藥物仍無法脫離 CPB 者早期 ECLS（I B）；恢復無望但符合 LT-MCS/HTx 者 ECLS（I C）；離心泵 I C；周邊 cannulation 於 PCS（IIa B）；post-AMI VSD 或嚴重肺水腫者術前 ECLS bridge to surgery（IIb C）；ECLS care team IIa B；Oxy-RVAD 於肺動脈取栓合併 RV failure I C、術後頑固 RV failure IIb C 279。
• ELSO：central VA-ECMO 適用「failure to wean from CPB where recovery expected within 7 d」28；PELS-1（n=2,021）院內死亡呈 U 形：4–7 天 50.8%、>10 天 72.7% 280；weaning 條件：穩定 ≥24 h、MAP >60、lactate <2、PaO₂ >100 mmHg（條件為 ECLS 氣體 FiO₂ 21%＝室內空氣，且呼吸器 FiO₂ 40%）、LVEF ≥25%、LVOT VTI ≥12 cm 於 1–1.5 L/min（本 SOP 採用值，見 §09 §9.3；279 原文為 LVEF >20–25%、VTI >10–12 cm，已被取代）279；EACTS 2024 PC-ECLS 抗凝：UFH I B、止血後再開始 IIa B 87。

11.5 Post-arrest 與 ECPR

• ELSO 納入範例：年齡 <70；witnessed；no-flow <5 min；VF/pVT/PEA；arrest→ECMO flow <60 min；ETCO₂ >10 mmHg；無 life-limiting 共病；無 >mild AR；目標 60 min 內建立流量 3–4 L/min，≥3 L/min 停按壓；MAP 60–80 mmHg；SaO₂ 92–97%；DPC 4 h 內；所有無明顯非心因者緊急冠脈攝影；常規 CT；TTM 33–36°C 24 h（2021 版，早於 TTM2；現行做法以 AHA 2025 之 32–37.5 °C 至少 36 h 140 與 ERC/ESICM 2025 之主動預防發燒 ≤37.5 °C 139 為準）；預設停止條件並立即家屬會談 92。
• RCT：ARREST 出院存活 43% vs 7% 281；Prague OHCA 未達 180 天神經學良好存活主要終點 126282，長期追蹤存活 27.6% vs 19.7%（P=0.01）283；INCEPTION 30 天良好神經 20% vs 16%（NS）284；IPD 合併 180 天良好神經 32.4% vs 19.7%，CPR >45 min 者 HR 3.99 285；統合：ECPR 降低院內死亡（OR 0.67），IHCA 顯著、OHCA 不顯著 286。
• Guideline：AHA 2023 ECPR 於 refractory arrest「reasonable in select patients」2a B-R 126；AHA 2025 Part 4：patient selection、cannulation expertise、regionalization 各 2a C-LD，intra-arrest transport 2b B-R 287；Part 11：post-ROSC CS 之 tMCS 不常規（3: No Benefit B-R），highly selected refractory 者 2b B-NR，MCS 病人由有經驗團隊管理 1 C-EO；溫度 32–37.5°C ≥36 h；非 ST 上升但有 CS/VA/缺血者緊急攝影 2a B-NR 140；ERC/ESICM 2025：MAP >60–65；昏迷無 ST elevation 且無明顯心因證據者先 whole-body CT；主動預防發燒，目標溫度 ≤37.5°C，維持 36–72 h（正式建議條文為「prevent active fever for 36 to 72 h」；同文新舊對照表另述為「至少 72 h」）139。
• MCS 決策：DanGer 排除 GCS <8；ESC 2026「no risk of hypoxic brain injury」定義（無 OHCA 後持續 GCS <8、無 resuscitation 或 <10 min）9；ECLS-SHOCK 1 年：常規 VA-ECMO 對 AMI-CS 之 1 年存活無助益，且所有預先設定之次族群分析（含依 resuscitation／心跳停止狀態分層）皆未觀察到療效差異 64；不利因子：unwitnessed、nonshockable、無 bystander CPR、>30 min ROSC、age >85、lactate >7、pH <7.2、ESRD 10216；神經預後見 §10。
• ECPR 上機後每日檢核與 exit strategy：各機構應預先訂定含資格、目標與停止 ECMO 條件（無神經學恢復、或不適合長期 MCS）之準則，並於啟動後立即家屬會談 92。每日評估三軸：(1) 神經學——鎮靜中斷下之瞳孔／角膜反射、EEG、影像；ELSO 2024 明言 ECMO 病人之神經預後判定證據不足、無法比照一般 post-arrest 之 72 h 多模式標準（鎮靜藥物清除延遲、體外循環影響生物標記），須多模式且延後判定 93；(2) 心臟恢復——每日 echo、脈壓、aortic valve opening（脫機準則見 §09）；(3) exit strategy——無恢復者早期與 durable VAD／移植中心討論，不適合者討論 terminal decannulation 與緩和照護，撤除應為結構化流程 93。ELSO 2024 另建議 cannulation 後 72 h 內常規倫理諮詢（資源允許時）93。ECMO 支持在缺乏神經學恢復時應持續多久，仍為公認的知識缺口（無具體天數建議）93。

11.6 Valvular CS

• Severe AS：TVT registry 1.6% TAVR 前為 CS，propensity-matched 30 天死亡 12.9% vs 4.9%、1 年 29.7% vs 22.6%，30 天後 landmark 無差，1 年存活者 NYHA I/II 89% 288；ESC/EACTS 2025：BAV 已大幅被 TAVI 取代（acute AR 與死亡風險高）；TAVI 於 CS 可行但 30 天死亡 13–19%；BAV 作 bridge IIb C；暫時性快速起搏縮短舒張期可暫時改善 AR 血行動力學；無 TAVI-in-CS 正式建議 273；緊急 BAV 1 個月死亡 47%（1 年死亡 70%）；延遲 BAV >48 h 者之 1 年死亡或再發 CS 複合終點 達 90% vs 59%（p=0.01），另一單變量預測因子為術前 dobutamine >5 µg/kg/min（100% vs 57%）289；emergency TAVR 30 天死亡低於 emergency SAVR/BAV（RD −0.15）290。AS 之 CS 用 phenylephrine/vasopressin 45；AS 為 Impella 禁忌（AVA ≤0.6 cm²）24。
• Severe AR：Impella（AR ≥2+）與 IABP（significant AI）禁忌；>mild AR 大幅增加 VA-ECMO 之 LV 擴張與肺水腫風險；AI >grade 2 合併 LV 擴張為 ECLS 期間介入指徵 2416092279。
• Severe MR：急性重度 MR 之 CS，IABP 仍有明確角色（降後負荷、減少 regurgitant fraction、增加 CI）；AHA 2022 Escalation/De-escalation 聲明明列 severe MR（連同 LV thrombus、VSD、未血運重建之 CAD）為「Impella 未必優於 IABP」的例外情境，此時 IABP may still have a role 16；需更高支持時再升級 Impella（降 LVEDP、增前向流量）或 VA-ECMO 82。確定性治療為外科修補／置換或 M-TEER 45273。LAVA-ECMO 於 valvular CS：n=18（SCAI D/E 89%，單中心回溯）survival to procedure 69.1%、survival to hospital discharge 44.4% 184。
• Severe MS：屬 preload-dependent 狀態，處置邏輯為延長舒張充填時間而非增加收縮力——避免 chronotropic agents、以 esmolol 或 amiodarone 控速並維持 AV synchrony，血管收縮用 phenylephrine 或 vasopressin；確定性治療為外科置換或 balloon mitral valvuloplasty 45273。
• 人工瓣膜血栓／功能失常：急性瓣膜性 CS 之常見成因；緊急 TEE ±（機械瓣）螢光透視評估瓣葉活動與血栓大小，據血栓負荷與手術風險決定溶栓或手術 273。

11.7 其他

• Takotsubo／dynamic LVOTO：治療方向與一般 CS 相反，先以 echo 確認有無 LVOT 壓差（靜息或誘發）。有 dynamic LVOTO 者：給 fluid boluses、以 phenylephrine 或 vasopressin 提高前後負荷，避免 inotropic agents 與血管擴張劑，必要時 esmolol 或 amiodarone 控速、維持 AV synchrony，並可考慮 RV pacing 誘發心室 dyssynchrony 以減少壓差 45。無 LVOTO 之嚴重 stress cardiomyopathy 依一般 CS 處理；AHA 2022 將 stress cardiomyopathy 明列為 acute cardiomyopathy 之 tMCS 適應症 16；因恢復率高，durable 裝置閾值應較高。女性 CS 中 TTS 佔 1%、男性 0.2% 69。
• Electrical storm：見 §5.7；MCS 於藥物難治 storm＋CS IIb C 153；FRENSHOCK VA-triggered CS 佔 12.2%，1 年死亡 42.6% vs 其他觸發 45.3%（HR 0.94, 0.67–1.30, p=0.7，無死亡率差異），但更常走向 HT/VAD（17% vs 9%, p=0.02）；VA-triggered 群中 non-ischemic 者 HT/VAD 25.9% vs ischemic 5% 291。
• PPCM：血行動力不穩者 levosimendan 或 MCS「may be considered」，頑固 CS 之 LVAD 作 BTT/BTR「should be considered」，adrenergic agents 可能有害；bromocriptine 併預防性抗凝 125；安全要點：使用 bromocriptine 必須停止哺乳（其機轉即抑制 prolactin），並全程至少以預防劑量 LMWH/UFH 抗凝；產前（未分娩）病人禁用 ACEi／ARB／ARNI 與 MRA，需待產後才可加上標準 GDMT（SGLT2i 於孕期安全性未確立，亦不使用） 294292；劑量：EF <25% 或 CS 者 2.5 mg bid 2 週後 2.5 mg qd 6 週（IIb B 僅次級來源，未能驗證）292；RCT 1 週 vs 8 週 LVEF 恢復無差、無人需 HT/LVAD 293；恢復率高故 ICD/LVAD 閾值較高 294；女性 consensus：PPCM-CS 以 bridge-to-recovery 為優先，減少胎兒暴露不得凌駕母體救命 69。
• High-risk PE（obstructive shock）：核心治療是再灌流，不是 ECMO。全身溶栓為第一線（2026 AHA/ACC 新增 A–E 五級臨床分類，Category E＝cardiopulmonary failure 之全劑量靜脈 tPA 為 Class 2a 297）；ESC 2019 對溶栓禁忌或失敗者：surgical embolectomy I C、catheter-directed treatment IIa C，血行動力支持用 norepinephrine 和／或 dobutamine IIa C 295。VA-ECMO 定位為 refractory collapse／arrest 的橋接而非替代——ESC 2019 為「ECMO 併 surgical embolectomy 或 catheter-directed treatment」IIb C，單獨 ECMO（僅抗凝）有爭議 295；2026 AHA/ACC 亦將 VA-ECMO 定位為 refractory collapse 之 bridge（該條 COR/LOE 未能自原文核對，未能驗證）297。肺動脈取栓合併 RV failure 之 Oxy-RVAD I C 279；統合 VA-ECMO vs 標準治療早期死亡無差（RR 0.97）296。
• Mixed shock：見 §01；排除感染前即啟動 empiric antimicrobials、移除可疑導管；PAC 為診斷關鍵；vasopressin 第二線、stress-dose hydrocortisone 為常見輔助 49。
• 女性／高齡／frailty：女性 tMCS 病人 PAC「should be strongly considered」、lactate 追蹤至少比照通則（首 24 h 每 2–3 h 至 <2，見 §03 §3.1；69 原文之「每 2–6 h」上限較本 SOP 寬鬆，不採）、無昏迷 AMI-CS 早期 Impella「reasonable」、預期血管併發症不應阻礙救命 tMCS 69；年齡不應單獨決定治療資格 52；frail 30 天死亡 65% vs 51% 51。

§12證據等級摘要表

Class/LOE 皆依原始 PDF 或全文核對；其中 2023 ESC ACS 之 ICD 建議（Rec Table 16）與 2024 EACTS/EACTAIC PBM 各項 Class/LOE 係以原始 PDF／PMC 表格影像判讀所核對（見 §R 參考文獻 17、87 之驗證註記），該等表格於開放取用之純文字／XML 版本中不含建議內文，故核對係依原始 PDF／PMC 之表格影像判讀；ACC 2025 CCG、AHA scientific statements（2017、2021、2022）與 ELSO 文件無 COR/LOE，故不列於此表（其建議句見各章）。2023 ESC ACS｜IABP 於 ACS 機械併發症之血行動力不穩（IIa C）一列之核對層級：該建議句已取得同儕審查文獻之逐字引述複核（「IABP should be considered in patients with haemodynamic instability or cardiogenic shock secondary to mechanical complications of ACS」，Class IIa、Level C），ESC 原始 Recommendation Table 影像仍待補；該列與 §06 §6.1、§11 §11.2 之敘述已同步一致，前版 §06 之「未能驗證」註記據此撤除。2026 ESC 之 B1／B2 定義見 §00。

§R參考文獻

共 307 筆。每筆均以 PubMed esummary 核對標題與 PMID、或以 DOI 解析、或以原文頁面核對；驗證狀態與方式標於各筆之後。其中 3 筆為部分驗證或未取得全文，內文引用處已另行標註。

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     Ducrocq G, Gonzalez-Juanatey JR, Puymirat E, Lemesle G, Cachanado M, Durand-Zaleski I, et al; REALITY Investigators. Effect of a Restrictive vs Liberal Blood Transfusion Strategy on Major Cardiovascular Events Among Patients With Acute Myocardial Infarction and Anemia: The REALITY Randomized Clinical Trial. JAMA 2021;325:552–560 DOI·PMID 33560322·已驗證